Rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich nie jest łatwe

Iwona Kazimierska
opublikowano: 06-05-2015, 00:00

Do gabinetu lekarza pierwszego kontaktu przychodzi pacjent zgłaszający objawy mogące sugerować zakrzepicę żył głębokich (ZŻG). Jak prawidłowo przeprowadzić rozpoznanie?

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Podstawą diagnostyki zakrzepicy żył głębokich jest starannie zebrany wywiad i oczywiście badanie przedmiotowe. Objawów klinicznych ZŻG jest wiele. W postaci obwodowej dominuje tkliwość uciskowa i ból zgłaszany przez pacjenta podczas badania. W zakrzepicy proksymalnej występują:

  • ból,
  • obrzęk,
  • rozszerzone żyły powierzchniowe,
  • gorączka.

„Objawy choroby są na tyle niespecyficzne, że oparcie się wyłącznie na wywiadzie i badaniu przedmiotowym daje prawdopodobieństwo postawienia prawidłowego rozpoznania na poziomie zaledwie 23 proc.” — mówi prof. dr hab. n. med. Marcin Gabriel z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Przy podejrzeniu zakrzepicy żył głębokich warto skorzystać ze skali Wellsa

W przypadku podejrzenia ZŻG pomocna jest skala oceny, która pozwala sklasyfikować kliniczne prawdopodobieństwo wystąpienia tej choroby jako małe, umiarkowane lub duże. „Jedną z najczęściej stosowanych, proponowanych przez wiele towarzystw naukowych, w tym przez polskich ekspertów, jest skala Wellsa. Ta prosta, 10-punktowa skala powinna być wykorzystywana w gabinecie każdego lekarza” — przypomina prof. Gabriel.

Skala Wellsa ma decydujący wpływ na dalsze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. „W grupie średniego i wysokiego prawdopodobieństwa ZŻG mamy prawo wprowadzić leczenie przeciwzakrzepowe, zanim doprowadzimy diagnostykę do końca. Jeżeli pacjent jest w grupie niskiego ryzyka, najpierw przeprowadzamy diagnostykę, dopiero później, w razie potrzeby, rozpoczynamy farmakoterapię” — mówi prof. Gabriel.

Jak należy postąpić, jeżeli dolegliwości u pacjenta występują w obu nogach, ale z różnym nasileniem? Prof. Gabriel radzi skupić większą uwagę na kończynie, gdzie objawy są silniej wyrażone i jej stan będzie podstawą dalszego postępowania.

Problemy z interpretacją oznaczenia D-dimerów

U pacjenta z podejrzeniem zakrzepicy, zakwalifikowanego do grupy małego lub umiarkowanego prawdopodobieństwa wystąpienia ZŻG, oznacza się zawartość D-dimerów.

D-dimery są produktami rozpadu fibryny znajdującej się w skrzepie i zakrzepie, które powstają w następstwie trawienia fibryny przez aktywny enzym układu fibrynolizy — plazminę. „Uważa się, że oznaczenie D-dimeru powinno być badaniem przesiewowym, zwłaszcza w warunkach oddziałów ratunkowych. Problem polega na interpretacji wyników tego badania. Wiemy, że jeśli wynik jest dodatni, to pacjent ma duże prawdopodobieństwo zakrzepicy. Jednak poważnym błędem jest stawianie znaku równości między dodatnim wynikiem a rozpoznaniem zakrzepicy, co niejednokrotnie ma miejsce” — przestrzega prof. Gabriel. Uzyskanie dodatniego wyniku testu powinno być wstępem do poszerzenia diagnostyki o badania obrazowe, które pozwolą na ostateczne rozpoznanie zakrzepicy.

Problemem jest również wynik ujemny. „Często zakładamy, że uzyskanie wyników w zakresie normy wyklucza zakrzepicę. U 10 proc. pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia ZŻG istnieje możliwość uzyskania fałszywie ujemnego wyniku. Dlatego D-dimery nie powinny być stosowane jako jedyny test do wykluczenia choroby. Należy wziąć pod uwagę wywiad i prawdopodobieństwo wystąpienia ZŻG obliczone na podstawie skali Wellsa” — radzi prof. Gabriel.

Prof. dr hab. n. med. Witold Z. Tomkowski, kierownik Oddziału Intensywnej Terapii Pneumonologiczno-Kardiologicznej, przewodniczący Rady Naukowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, dodaje (publikacja pt. „Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w gabinecie lekarza praktyka”), że trwa dyskusja, jak zdefiniować terminy „negatywny D-dimer” oraz „pozytywny D-dimer”. Wynik otrzymany z laboratorium przedstawia normy, ale nie uwzględnia prawdopodobieństwa klinicznego oraz wieku chorego.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Prof. Tomkowski uważa, że dodatni wynik D-dimeru u pacjentów z niskim i umiarkowanym prawdopodobieństwem klinicznym zakrzepicy żył głębokich jest wskazaniem do wykonania badania Doppler duplex żył kończyn dolnych, a dodatni wynik tego badania decyduje o wdrożeniu terapii. U pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem klinicznym trzeba wykonać USG żył głębokich i jeśli wynik tego badania potwierdzi zakrzepicę, należy rozpocząć leczenie. U pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem klinicznym ZŻG i ujemnym wynikiem testu D-dimerów wskazane jest powtórzenie badania dopplerowskiego żył kończyn dolnych po upływie 5-7 dni.

Zastosowanie badań obrazowych w diagnostyce zakrzepicy żylnej

Ultrasonografia dopplerowska to obecnie podstawowe badanie obrazowe, uważane za złoty standard diagnostyki zakrzepicy żylnej. „Jeśli wykonujemy to badanie w kierunku zakrzepicy, pacjent powinien być w pozycji stojącej. Pozycja leżąca nie jest błędem, ale istnieje większe ryzyko pominięcia zakrzepicy, zwłaszcza dystalnej postaci choroby. Poza tym znalezienie starych, częściowo zwłókniałych czy zwłókniałych skrzeplin w pozycji leżącej jest zdecydowanie trudniejsze” — wyjaśnia prof. Gabriel.

Podstawowym rękoczynem wykonywanym podczas badania dopplerowskiego w kierunku zakrzepicy żylnej jest próba uciskowa. Szeroka żyła, uwidoczniona na przekroju poprzecznym wypełniona krwią, pod uciskiem powinna się całkowicie zapaść. W przypadku zakrzepicy nie będzie takiego efektu.

Nie należy kończyć badania na wysokości pachwin. Warto sprawdzić drożność żył biodrowych (w pozycji leżącej).

„Opis badania zawierający tylko informacje o tym, czy istnieją skrzepliny, to za mało. Potrzebna jest informacja, czy są to skrzepliny świeże, czy stare. Czy mamy do czynienia z zakrzepicą żył powierzchownych czy głębokich. Powinny być dokładnie wymienione odcinki naczyń, które są objęte procesem zakrzepowym. Jeżeli pacjent przyjdzie do gabinetu tydzień później, z nasileniem objawów, tylko dokładne porównanie, gdzie skrzepliny były wcześniej, a gdzie są obecnie, daje podstawy do stwierdzenia, czy proces zakrzepowy narasta, pomimo stosowania prawidłowej terapii” — mówi prof. Gabriel.

W pewnych sytuacjach należy sięgnąć po inne metody obrazowania, jak wenografia w tomografii komputerowej (CTV) lub rezonansu magnetycznego (MRV).

Tomografia komputerowa jest coraz częściej stosowana w diagnostyce zakrzepicy żylnej. Charakteryzuje ją łatwość wykonania, możliwość uwidocznienia żył miednicy, ocena ewentualnych zwężeń, duża czułość i swoistość. Nie jest jednak pozbawiona wad, a są nimi konieczności podania kontrastu i narażenie na dużą dawkę promieniowania.

Rezonans magnetyczny również wykazuje dużą swoistość, niekoniecznie jest wymagane stosowanie kontrastu. Ma jednak ograniczoną czułość, zwłaszcza w wykrywaniu zakrzepicy dystalnej, w drobnych naczyniach śródmięśniowych. Ograniczona dostępność tej metody, czas potrzebny na opisanie badania powodują, że w diagnostyce ZŻG rezonans magnetyczny wykorzystywany jest stosunkowo rzadko.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.