Prof. Katarzyna Bieganowska: Rośnie liczba dzieci z zaburzeniami rytmu serca

Rozmawiała Emilia Grzela
opublikowano: 27-05-2020, 08:56

„U dzieci i młodzieży często zaburzenia rytmu serca przebiegają bezobjawowo i są wykrywane przypadkowo, np. przy okazji badań przed szczepieniem ochronnym lub w trakcie wykonywania bilansu zdrowia” — mówi prof. dr hab. n. med. Katarzyna Bieganowska. Rozmawiamy z nią o skali problemu arytmii serca w tej populacji, diagnostyce tych zaburzeń oraz stosowanych metodach terapii.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Zaburzenia rytmu serca u dzieci i młodzieży są określane jako jedne z częściej występujących zaburzeń kardiologicznych. Czy można precyzyjnie określić liczbę dzieci, które na nie cierpią? W jakim wieku zazwyczaj ujawniają się arytmie serca?

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Bieganowska
Zobacz więcej

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Bieganowska Archiwum prywatne

Nie potrafimy podać dokładnej liczby pacjentów z zaburzeniami rytmu serca w wieku pediatrycznym, ponieważ dotychczas nie przeprowadzono rzetelnych badań epidemiologicznych. Arytmie serca mogą ujawnić się już w okresie prenatalnym — ocenia się, że występują u ok. 2 proc. płodów i zwykle są rozpoznawane w czasie rutynowego położniczego badania USG. Najczęściej stwierdza się dodatkowe pobudzenia nadkomorowe (ok. 85 proc.), zbyt szybki rytm serca występuje u ok. 10 proc. płodów z arytmią, a zbyt wolny u ok. 5 proc. Wykrycie w tym najwcześniejszym okresie życia częstoskurczu może wymagać leczenia, leki podaje się wówczas przyszłym matkom. Noworodki z prenatalnie stwierdzanymi zaburzeniami rytmu serca wymagają poszerzenia diagnostyki przynajmniej o zapis EKG, chociaż wiele z wykrytych tak wcześnie zaburzeń ustępuje samoistnie.

W ostatnich latach obserwuje się wzrost liczby dzieci z zaburzeniami rytmu serca, chociaż nie mamy dokładnych danych epidemiologicznych. Jedną z przyczyn jest istotna poprawa diagnostyki, zaczynając od okresu prenatalnego, poprawa dostępu do wydłużonego monitorowania zapisu EKG. Rośnie też liczba pacjentów po operacyjnym leczeniu wrodzonych wad serca. Arytmie serca występują u nich tym częściej, im dłuższy jest okres obserwacji po leczeniu wady.

Największą grupę objawowych pacjentów w wieku pediatrycznym stanowią chorzy z napadowym częstoskurczem, którego występowanie ocenia się na 1:250 do 1:1000 dzieci.

Co może powodować zaburzenia rytmu serca u dzieci — infekcje, urazy mechaniczne, leki przyjmowane w przebiegu innych chorób?

Lista przyczyn występowania zaburzeń rytmu serca w wieku pediatrycznym jest bardzo długa. Pojawieniu się arytmii sprzyjają procesy zapalne, infekcje, choroby zakaźne wieku dziecięcego (obecnie w mniejszym stopniu dzięki upowszechnieniu szczepień ochronnych), gorączka, zaburzenia jonowe (np. w wyniku biegunki lub/i wymiotów). Należy też pamiętać o zaburzeniach hormonalnych (zwłaszcza w przebiegu chorób tarczycy), niedokrwistości, proarytmicznym efekcie działania niektórych leków (np. antyarytmicznych, sympatykomimetyków) czy zatruciu. Ustąpienie powyższych problemów zwykle normalizuje rytm serca pacjenta.

Poważniejszy problem kliniczny stanowią pacjenci z patologią układu krążenia i arytmią, chociaż większość dzieci z zaburzeniami rytmu serca ma prawidłowy układ krążenia. Pojawienie się arytmii u dzieci z kardiomiopatią, z wrodzoną wadą serca, zwłaszcza po operacji czy w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego może istotnie pogorszyć ich rokowanie.

Rosnącą grupą są pacjenci z tzw. kanałopatiami. Określenie to dotyczy osób o genetycznym podłożu zaburzeń rytmu, zwykle z prawidłową anatomią serca. Zaburzenia molekularne powodują nieprawidłową budowę kanałów jonowych błony komórkowej kardiomiocytów, wpływając na przepływ jonów, co modyfikuje czas trwania lub/i kształt potencjału czynnościowego komórki. Zmiany sprzyjają występowaniu, niekiedy groźnych dla życia, zaburzeń rytmu serca. Rozpoznanie kanałopatii u dziecka obliguje do przebadania całej rodziny.

Skoro przyczyny są tak zróżnicowane, objawy też bywają niejednorodne. Które z nich powinny przede wszystkim zaalarmować np. lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, do którego trafia rodzic z dzieckiem?

U dzieci i młodzieży często zaburzenia rytmu serca przebiegają bezobjawowo i są wykrywane przypadkowo, np. przy okazji badań przed szczepieniem ochronnym lub w trakcie wykonywania bilansu zdrowia. Najczęściej zgłaszanym objawem jest uczucie szybkiego bicia/kołatania serca. Zwykle to właśnie z tego powodu dziecko lub nastolatek jest kierowany do kardiologa dziecięcego.

Bardzo ważne jest, aby zgłaszane objawy skorelować z rytmem serca w tym czasie, ponieważ u części osób z powyższymi dolegliwościami nie stwierdza się istotnych zaburzeń rytmu serca, część ma tachykardię zatokową, a u niektórych rejestruje się groźne tachyarytmie o wysokiej częstotliwości, które mogą doprowadzić do utraty przytomności, a nawet przedwczesnego zgonu. Postępowanie będzie zależne od rozpoznania. Niektórzy będą wymagać jedynie okresowej kontroli, u innych diagnostyka musi być rozszerzona, łącznie z przedłużonym monitorowaniem i inwazyjnym badaniem elektrofizjologicznym. Wdrożona terapia może być również inwazyjna.

Kolejnym objawem, zawsze budzącym niepokój, są epizody utraty przytomności, czyli omdlenia. W wieku pediatrycznym zdecydowana większość to omdlenia odruchowe, które nie stwarzają poważniejszego zdrowotnego zagrożenia. Jednak omdlenia mogą pojawić się również w przebiegu patologii układu krążenia (np. niektóre wady serca, kardiomiopatie) oraz groźnych zaburzeń rytmu serca. Mogą być też konsekwencją zaburzeń w innych układach organizmu. Kluczowe dla wdrożenia prawidłowego postępowania jest ustalenie przyczyny omdlenia. Niestety, niekiedy jest to bardzo trudne i pacjent wymaga wielu badań. Bardzo ważne w ocenie potencjalnego ryzyka jest zebranie szczegółowego wywiadu, również rodzinnego.

Jakie informacje będą przydatne dla lekarza rodzinnego, przybliżające rozpoznanie zaburzeń rytmu serca u małego pacjenta?

Na podstawie prawidłowo zebranego wywiadu jesteśmy w stanie ukierunkować dalszą drogę postępowania diagnostycznego. Ważne jest, jakie objawy zgłasza pacjent lub/i obserwowane są przez rodziców, jak często incydenty się powtarzają, w jakich okolicznościach występują najczęściej, jak długo trwają, czy i jak pacjent był wcześniej leczony. Pytania należy zadawać zarówno rodzicom, jak i pacjentowi. Jeśli doszło do utraty przytomności, należy także poprosić świadków epizodu o informacje dotyczące okoliczności omdlenia. Kolejnym krokiem jest badanie przedmiotowe z pomiarami ciśnienia w pozycji leżącej i na stojąco (po 3 minutach stania) oraz zapis EKG.

Jeśli wywiad oraz badanie przedmiotowe wskazują na arytmię serca, dalszym postępowaniem będą badania laboratoryjne, konsultacja endokrynologiczna?

Badania laboratoryjne zwykle niewiele wnoszą w diagnostyce arytmii serca u dzieci, ale powinno się wykluczyć niedokrwistość (zmiany w morfologii krwi, niski poziom żelaza), zaburzenia jonowe (niedobory potasu lub magnezu mogą spowodować niemiarowy rytm serca). Trzeba też wykluczyć nieprawidłowe stężenie hormonów tarczycy, bo choć przyczyny endokrynologiczne arytmii zdarzają się rzadko, jednak dysfunkcje tarczycy dotyczą sporej grupy nastoletnich pacjentów.

Jak zidentyfikować dzieci, u których arytmia przebiega bezobjawowo?

Wbrew pozorom, jest to całkiem spora grupa, większa niż chorzy objawowi. Dzieci zwykle nie odczuwają dolegliwości związanych z pojedynczymi pobudzeniami dodatkowymi, zbyt wolna czynność serca również najczęściej przebiega bezobjawowo. Trzeba podkreślić, że zupełnie innej uwagi wymaga pacjent z arytmią i prawidłową anatomią serca, a innej chory z patologią układu krążenia (np. z wrodzoną wadą lub kardiomiopatią) i współistniejącymi zaburzeniami rytmu serca.

Dzieci i młodzież z zaburzeniami rytmu serca bez objawów są kierowani do poradni kardiologicznych po badaniach lekarskich w POZ z powodu infekcji, szczepień ochronnych i badań bilansowych. Rosnącą grupą są również uprawiający sport, u których obowiązkowe są okresowe badania lekarskie i wykonanie EKG.

Pacjenci bezobjawowi w większości nie wymagają leczenia antyarytmicznego, powinni jednak okresowo mieć powtarzane badania w poradni kardiologicznej. Należy im wykonać badanie echokardiograficzne w celu oceny anatomii i funkcji serca oraz standardowy 12-odprowadzeniowy i holterowski 24-godzinny zapis EKG.

Kiedy konieczne jest zastosowanie leczenia?

Decyzję o wdrożeniu terapii powinien podjąć kardiolog dziecięcy, najlepiej taki, który ma doświadczenie w leczeniu zaburzeń rytmu serca. W ostatnich latach istotnie ograniczono farmakoterapię antyarytmiczną z uwagi na obserwowane działania niepożądane leków i niezadowalającą skuteczność. Obecnie leki antyarytmiczne najczęściej stosowane są u małych dzieci do ok. 5. roku życia z napadami częstoskurczu. Dzieci w wieku powyżej 5. roku życia z napadami częstoskurczu powinny być kierowane do ośrodka, w którym można wykonać zabieg ablacji, czyli planowego uszkodzenia źródła arytmii.

Ablacja jest inwazyjną metodą leczenia zaburzeń rytmu serca, podobnie jak wszczepienie stymulatora serca u dzieci z istotną bradykardią czy kardiowertera-defibrylatora u pacjentów ze złożonymi komorowymi zaburzeniami rytmu (większość z nich przebyła epizod zatrzymania akcji serca). Kwalifikacja pacjentów pediatrycznych do inwazyjnego leczenia zaburzeń rytmu serca zawsze wymaga indywidualnego podejścia, a terapia musi być prowadzona w ośrodkach o najwyższym doświadczeniu.

Najnowsze informacje dotyczące objawów, diagnostyki i leczenia pacjentów pediatrycznych z zaburzeniami rytmu serca zawarto w wydanej w tym roku przez PZWL książce „Arytmie serca u dzieci” pod redakcją moją i dr n. med. Marii Miszczak-Knecht.

O kim mowa
Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Bieganowska jest specjalistą w dziedzinie pediatrii, kardiologii i kardiologii dziecięcej, kierownikiem Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej w Instytucie „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie, członkiem Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Emilia Grzela

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.