Rola szpitali w organizacji i koordynowaniu opieki specjalistycznej

Oprac. K. Jakubiak
opublikowano: 21-12-2016, 00:00

Przygotowywane przez Ministerstwo Zdrowia zmiany w organizacji szpitali oraz wprowadzanie zasad opieki koordynowanej dotyczyć mają także zakresu opieki specjalistycznej. W debacie poświęconej zmieniającej się roli szpitali, która 7 grudnia odbyła się w redakcji „Pulsu Medycyny”, udział wzięli: wiceminister zdrowia Piotr Gryza, dr n. med. prof. nadzw. Jarosław J. Fedorowski (prezes Polskiej Federacji Szpitali oraz Polskiego Towarzystwa Koordynowanej Ochrony Zdrowia), dr n. med. Maciej Piróg (prezes Polskiej Unii Szpitali Specjalistycznych — Konfederacja Lewiatan), dr Jerzy Gryglewicz (Uczelnia Łazarskiego), Piotr Ciompa (dyrektor Wojewódzkiego Szpitala im. św. Ojca Pio oraz p.o. dyrektora Szpitala Wojewódzkiego OLK w Przemyślu) oraz dr Witold Paweł Kalbarczyk, niezależny ekspert w dziedzinie koordynowanej opieki zdrowotnej. Debatę moderował Krzysztof Jakubiak, redaktor naczelny „Pulsu Medycyny”.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Ministerstwo Zdrowia zapowiada zwiększanie odpowiedzialności szpitali za opiekę specjalistyczną. Jak ma to wyglądać w praktyce?

Piotr Gryza:

Planowana modyfikacja systemu oznacza różne poziomy koordynacji. Zakładamy łączenie przez szpital wykonywania świadczeń w zakresie lecznictwa szpitalnego oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Celem takiego rozwiązania jest zwiększanie efektywności dzięki połączeniu posiadanego przez szpital kontraktu w zakresie lecznictwa szpitalnego oraz w odpowiadającym zakresie AOS (w rozumieniu opieki przyszpitalnej). To jeszcze nie oznacza koordynowania całej opieki, ale jest krokiem w tym kierunku. Sankcjonujemy sytuację bieżącą, łącząc dotychczasowe kontrakty. Ich poszerzenie też będzie możliwe, ale w ramach konkursu na nowy produkt, dotychczas nieobjęty kontraktem.  

Maciej Piróg:

Ważnym celem powinno być zapewnienie, aby pacjent pozostawał pod opieką przyszpitalnej czy też poszpitalnej opieki specjalistycznej tak długo, jak to potrzebne. Dzisiaj pacjent wypisany ze szpitala ma ogromny problem z dostępem do specjalistycznej opieki ambulatoryjnej. Niezwykle istotną kwestią jest dostęp do diagnostyki, która monitorowałaby efekty leczenia szpitalnego. Połączenie leczenia szpitalnego z dalszą opieką ambulatoryjną może pewne rzeczy uporządkować. Dostrzegamy powszechne nadużywanie opieki specjalistycznej jako leczenia pierwszego rzutu. W dużych miastach praktycznie pacjenci nie chodzą do przychodni poz. Trzeba wprowadzać zmiany, ale stopniowo, ponieważ oznaczać to będzie zmiany nawyków zarówno lekarzy, jak i pacjentów. W obliczu zmian i wprowadzania koordynacji opieki specjalistycznej zarówno od góry, jak i od dołu, najważniejsze pytanie dotyczy tego środka, czyli sytuacji ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w trakcie procesu transformacji. Zapewne część pacjentów nie będzie chciała zrezygnować z dotychczasowej opieki, a więc będzie za nią płacić. Chcę też podkreślić, że zmiany organizacyjne wymagają osłony w postaci zwiększenia nakładów finansowych, zwłaszcza w okresie przejściowym. 

Piotr Gryza:

W procesie zmiany sposobu działania lecznictwa specjalistycznego i koordynacji opieki, która niewątpliwie będzie także zmianą kulturową, wprowadzanie tzw. sieci szpitali nie spowoduje dodatkowych perturbacji. Zmiana związana z lecznictwem szpitalnym powinna być stopniowa, a nie rewolucyjna, dlatego pozostawiamy odwzorowanie dzisiejszej sytuacji. Jednocześnie tworzymy założenia docelowego systemu lecznictwa szpitalnego i specjalistycznego, wdrożonego po upłynięciu pewnego czasu, który zostanie poświęcony na budowanie nowego modelu. 

Podobnie sprawa wygląda w budowaniu nowego modelu funkcjonowania poz. Krytycznym punktem jest kontakt między lekarzem poz a lekarzem specjalistą — będzie on zmieniany na podstawie pilotażu, który pomoże przygotować m.in. potrzebne narzędzia informacyjne i zasadę działania. Podstawową zmianę widzę w metodzie dokonywania bilansów pacjentów, pozostających pod opieką lekarza poz. Jest w Polsce kilka podmiotów realizujących taką metodę. Dla pacjenta oznacza to istotną zmianę, gdyż zaczynie on odczuwać, że jego lekarz pamięta o nim, sprawuje opiekę, z własnej inicjatywy kieruje na badania przesiewowe, bilansowe. 

Jerzy Gryglewicz:

Ministerstwo Zdrowia opublikowało w kwietniu mapy potrzeb zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego, które wskazały kierunki działań w celu poprawienia efektywności systemu. Wynika z nich, że w niektórych dziedzinach medycyny istnieje możliwość przeniesienia dotychczasowego leczenia pacjentów z niektórymi jednostkami chorobowymi z oddziałów specjalistycznych do oddziałów podstawowych, np. internistycznych i chirurgicznych. Chodzi na przykład o oddziały gastroenterologii, o których zamiarze likwidacji mówi środowisko, a także oddziały reumatologii czy alergologii. W mapach potrzeb zdrowotnych znalazły się rekomendacje ich utrzymania w szpitalach klinicznych, pod warunkiem zwiększenia dostępności do świadczeń ambulatoryjnych. Mapy wykazały także, że istnieją oddziały zabiegowe, chirurgiczne czy urologiczne, w których świadczenia zabiegowe stanowią zaledwie 30 proc. działalności. Z kolei około 80 proc. hospitalizacji na oddziałach reumatologicznych ma charakter diagnostyczny, ponieważ obecnie specjalistycznej diagnostyki nie można rozliczyć w ramach AOS, czyli w poradniach reumatologicznych. Należy także zaznaczyć, że w ostatnich latach dynamicznie wzrasta liczba procedur zabiegowych, które można wykonywać i rozliczać w warunkach ambulatoryjnych. Powinniśmy uniknąć ich ponownego przenoszenia do szpitali, ponieważ koszty świadczeń szpitalnych są tam znacznie wyższe. 

Mam także wątpliwość dotyczącą zapisu w projekcie ustawy o sieci, mówiącego, że obowiązkiem szpitala będzie otworzenie poradni przyszpitalnej w zakresie świadczeń, na które placówka posiada umowę z płatnikiem. Czy to oznacza, że powrócą do nich poradnie internistyczne i pediatryczne? Ich zamknięcie przed laty było jednoznacznym sygnałem, że ten obszar świadczeń przechodzi do poradni medycyny rodzinnej. Środowiska pediatryczne i internistyczne od lat zabiegały o ich odtworzenie. 

Piotr Gryza:

W projekcie ustawy nie ma zapisu mówiącego, że obowiązkiem szpitala będzie otworzenie przychodni przyszpitalnej. Jeśli szpital posiada kontrakt na taką poradnię to zostanie ona dołączona do jego kontraktu szpitalnego. Poradnie internistyczne i pediatryczne w istocie powinny zostać odtworzone w wyniku planowanych zmian, m.in. poprzez określenie, które z nich powinny wejść w skład działalności szpitala.

Piotr Ciompa:

W zmianach widzę szansę na stabilizację finansową dla szpitali. W ostatnich latach wielu pacjentów odpłynęło z poradni przyszpitalnych do poradni niepublicznych, prowadzonych w dodatku w wielu wypadkach przez lekarzy szpitalnych. Wraz z tym został przekierowany strumień środków, co osłabiło pozycję finansową szpitali. W dodatku wymagania NFZ dotyczące liczby zatrudnionych lekarzy w poradniach stawiają szpital z kontraktem poniżej 3,5 miliona złotych na oddział zachowawczy czy też poniżej 5 milionów złotych na oddział zabiegowy w stanie permanentnego deficytu. Zatrzymanie tego procesu będzie skomplikowane i zapewne wystąpią pewne perturbacje, ale musimy wykazać się cierpliwością. Ustabilizowanie poradni przyszpitalnych może stać się szansą na uspokojenie sytuacji przy niewielkich kontraktach, ponieważ lekarze będą mogli prowadzić działalność także w poradni, zamiast szukać zatrudnienia poza szpitalem. 

Witold Paweł Kalbarczyk:

Przyłączam się do pochwał dla ministerstwa za proponowany kierunek zmian. Wynika z niego, że stopniowo mamy podnosić efektywność wykorzystania skromnych zasobów kadrowych i finansowych, którymi dysponujemy. Równolegle będą wprowadzane zmiany organizacyjne i zasad finansowania, które, jak rozumiem, w pewnym momencie połączą się w jedną całość. Nie możemy abstrahować od stanu, w którym dzisiaj funkcjonujemy, dlatego bardzo dobrze, że te zmiany mamy wprowadzać krok po kroku. Wydaje się, że przywrócą one realną funkcję leczniczą opiece podstawowej, lecznictwu ambulatoryjnemu jak również szpitalnictwu, i — mówiąc krótko — sprawią, że będziemy pacjentów leczyć, a nie jak dotychczas wykonywać procedury. 

Zasadnicze pytanie dotyczy jednak modelu docelowego — czy będzie on preferował konsolidację wszystkich trzech szczebli opieki, czy też będziemy chcieli się zatrzymać na etapie połączenia lecznictwa szpitalnego ze specjalistycznym przyszpitalnym, a także działającym równolegle poz z budżetem powierzonym. Jak ma wyglądać relacja pomiędzy tymi dwoma modelami? Czy przyszpitalna AOS ma służyć tylko krótkotrwałej specjalistycznej opiece poszpitalnej, czy też lekarze poz będą mogli korzystać z niej w ramach budżetów powierzonych na diagnostykę i konsultacje specjalistyczne swoich pacjentów? Wiele krajów w takim właśnie modelu opieki zdrowotnej funkcjonuje, wykorzystując efekt skali i doprowadzając do centralizacji świadczeń specjalistycznych. Dzięki temu można lepiej wykorzystać zasoby kadrowe, a lecznictwo przyszpitalne służy de facto opiece nad pacjentami poszpitalnymi i przyspiesza drogę do leczenia ambulatoryjnego, a także diagnostycznego, które jest organizowane przy szpitalach. 

Piotr Gryza:

Nie budujemy modelu, w którym miałaby nastąpić całkowita integracja pionowa. Chcemy, aby poz, dzięki większym uprawnieniom, mógł koordynować leczenie i wziąć odpowiedzialność za część opieki specjalistycznej. Z drugiej strony dołączenie specjalistyki do szpitala ma podnieść efektywność działania obu tych obszarów. Wszyscy widzimy, że kupowanie większej liczby świadczeń za większą sumę pieniędzy nie poprawia dostępu do leczenia. Stąd idea połączenia lecznictwa ambulatoryjnego i szpitalnego, aby optymalizować wydatki na tym poziomie. Nie wymaga ona rozwiązań ustawowych, ponieważ dotyczy jedynie sposobu, w jaki NFZ realizuje swoje zadania. Nowe rozwiązania będą premiować przenoszenie świadczeń ze szpitali do lecznictwa specjalistycznego, zwiększając dzięki temu dostępność. 

Jerzy Gryglewicz:

Obawiam się sytuacji, w której diagnostyka znajdzie się głównie w szpitalach. W ubiegłym roku wykonano 2,5 miliona tzw. ambulatoryjnych świadczeń diagnostyczno-kosztochłonnych, do których zaliczamy m.in. tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, gastroskopię czy kolonoskopię. Szpitale, zwłaszcza publiczne — w których efektywność nie jest najwyższa — nie byłyby w stanie przejąć tego zakresu świadczeń. Rentowność małych, prywatnych poradni jest znacznie wyższa niż dużych szpitali z wysokimi kosztami administracyjnymi. Większość kontraktowanych poradni specjalistycznych finansowanych w ramach AOS stanowią podmioty mające kontrakty w niewielkiej wysokości i zakresie. To jest cecha charakterystyczna tego segmentu, w wielu obszarach nierentownego dla dużych szpitali. 

Jarosław J. Fedorowski:

Jestem orędownikiem szpitalnictwa jako ośrodka koordynowanej ochrony zdrowia. Współpraca trzech poziomów opieki jest korzystna dla pacjenta. Są już przykłady bardzo dobrze działających szpitali, które dzięki prowadzeniu usług ambulatoryjnych oraz poz mają wysoką efektywność, a pacjent pod ich opieką już nie jest zagubiony. Koordynowana opieka medyczna została wynaleziona w USA w celu redukcji kosztów, o czym się często zapomina. Od kilkunastu lat trwa tam ruch konsolidacyjny, wspierany przez instytucje płatników. Większość działań medycznych prowadzi się „w okolicy” szpitala, co podnosi efektywność. Przykładem jest system izraelski, w którym praktycznie cała opieka medyczna jest koordynowana. 

Moim zdaniem, rozdzielenie poz jako koordynatora AOS i szpitali z własną opieką specjalistyczną nie jest optymalnym rozwiązaniem i nie zgadza się z ideą koordynowanej ochrony zdrowia. W przyszłości, po utworzeniu się silnych ośrodków szpitalnych, dysponujących znacznie większymi budżetami niż obecnie i działających z wyższą efektywnością, powinny one konsolidować także praktyki poz. Dane Polskiej Federacji szpitali wskazują, że zjawiska takie już się toczą, aczkolwiek na niewielką skalę. Dojściu do pełnej integracji potrzebny jest etap działania w formie konsorcjów. Korzystając z takich form moglibyśmy uniknąć zaniepokojenia wielu specjalistycznych podmiotów, które widać obecnie. 

Piotr Ciompa:

Efektywność pracy lekarza w jednostce prywatnej faktycznie jest wyższa niż w publicznej i nie mamy gotowej recepty, jak to zmienić. Ma to również związek z przenikaniem się obu sektorów i tradycyjnym przeświadczeniem, po części płynącym z praktyki, że wizyta w prywatnej przychodni pomoże w zapewnieniu dostępu i odpowiednich świadczeń w podmiocie publicznym, w którym pracuje ten sam lekarz. Warto też zauważyć, że publiczne szpitale pod pewnymi względami nie mają równych warunków konkurencji z podmiotami prywatnymi. Dlatego konsolidacja z opieką specjalistyczną to dla nich dobry kierunek rozwoju.

Jarosław J. Fedorowski:

Obawiałbym się sytuacji, w której mamy z jednej strony szpital z własnym AOS, a z drugiej strony poz także z częścią AOS. Budżet powierzony poz nie obejmie przecież świadczeń szpitalnych. Lekarze opieki podstawowej będą skłonni przerzucać swoje ryzyko na szpital i kierować do niego zbyt wielu pacjentów oraz zlecać zbyt wiele procedur. Być może mamy tutaj do czynienia z „luką” w nowym systemie, którą można by załatać rozwiązaniami typu konsorcjum czy integracji wszystkich trzech poziomów opieki medycznej. 

Maciej Piróg:

Przed wprowadzeniem zmian należałoby przeprowadzić dobrze skonstruowany pilotaż, który wskaże możliwe zagrożenia. Oby tylko opieka koordynowana nie stała się takim mitem, jak opieka kompleksowa, o której przed laty bardzo wiele opowiadał jeden z byłych ministrów, a każdy rozumiał ją inaczej i nigdy się nie zmaterializowała. 

Jak jednak spowodować, aby diagnostyka była wykonywana tam, gdzie powinna, czyli w AOS? Diagnostyki w niektórych miejscach nadużywamy, a w innych miejscach jej brakuje. Często jedynym sposobem na ominięcie kolejki do tańszej diagnostyki ambulatoryjnej jest niepotrzebna i droższa hospitalizacja. 

Piotr Gryza:

Z punktu widzenia krótkookresowego odpowiedź jest prosta — jeśli szpital dotychczas wykonywał diagnostykę, to wchodzi ona do wprowadzanego ryczałtu lub innego sposobu rozliczenia. Jeżeli takiego kontraktu dotychczas nie miał, będzie mógł wziąć udział w ogłaszanym konkursie. 

Jeśli chodzi o konsolidację, to rzeczywiście, istnieją już podmioty konsolidujące poz, AOS i opiekę szpitalną. Być może pacjenci czują się tam najlepiej, chociaż tego nie wiemy, nie ma też przerzucania odpowiedzialności ani kosztów. Uważam, że prowadzenie poz przez szpitale jest racjonalne, natomiast ustanowienie takiego obowiązku ograniczałoby wolność działania. Szpital może prowadzić poz tak jak każdy inny podmiot leczniczy, a pacjent ma i będzie miał możliwość i prawo wyboru podmiotu świadczącego usługi zdrowotne.

Istnieje także mechanizm pozwalający na tworzenie konsorcjów wielu podmiotów w celu wspólnego startu w konkursie ofert na świadczenia zdrowotne oraz wspólnego realizowania kontraktów. Pozostaje jednak w sferze teorii, ponieważ praktycznie od 2012 r. nie ogłaszano nowych konkursów na większą skalę. Model koordynowania całościowej opieki przez szpitale, czyli desease management, może dotyczyć zwłaszcza wybranych, wąskich zagadnień, takich jak np. ostre zespoły wieńcowe. W ogłaszanych nowych konkursach konsorcja na pewno będą brały udział. Natomiast nie może być mowy o konsorcjum w momencie kwalifikacji do tzw. sieci szpitali. Kwalifikacje do sieci mają następować na poziomie zakładu leczniczego.

Jarosław J. Fedorowski:

Przecież tworzenie konsorcjum przez kilka podmiotów działających na poziomie np. powiatu mogłoby zabezpieczyć świadczenia w szerszym zakresie. Mogliby złożyć ofertę wspólnie i wspólnie gospodarować budżetem. To by zorganizowało deklaracje współpracy i umożliwiło koordynację.

Piotr Gryza:

Kwalifikacja do sieci nie jest konkursem i nie dotyczy rozpoczęcia działalności. Tylko w momencie startu nowych podmiotów lub nowych zakresów świadczeń potrzebny jest właśnie konkurs i w nim konsorcjum może startować. 

Jerzy Gryglewicz:

Chciałbym wrócić do idei wolności z perspektywy pacjenta. Niewątpliwie największym dorobkiem systemu wprowadzonego po 1999 roku było odejście od rejonizacji i swoboda wyboru lekarza oraz szpitala. Koordynacja niesie za sobą ryzyko jej ograniczenia. Tymczasem wolność trzeba chronić, ponieważ zawdzięczamy jej zaufanie do lekarza i ośrodka, w którym pacjent się leczy.

Jarosław J. Fedorowski:

Koordynowana ochrona zdrowia z definicji ogranicza wolność uczestników. To menedżer koordynowanej opieki nadzoruje ścieżki postępowania. Wszystkie modele tej opieki opierają się m.in. na ograniczeniu wolności pacjenta, lekarza czy pielęgniarki w schemacie zarządzania procesem leczenia (disease management). Pacjent może sobie tę wolność „kupić”. Rezygnuje wtedy z części ograniczeń modelu koordynowanego, wybierając np. konkretny szpital lub konkretnego specjalistę, ale wówczas musi do tego dopłacić.

Witold Paweł Kalbarczyk:

Przy koordynowanej opiece zdrowotnej pacjent nie straci wolności wyboru. To on wybierze, lub nie, określoną ścieżkę postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, którą zaproponuje mu lekarz wraz ze wspomagającym go koordynatorem opieki. Zgodnie z nią będzie prowadzony za rękę, tak aby w odpowiednim dla siebie i sytuacji zdrowotnej czasie trafić do właściwej diagnostyki czy poradni. Zachowa też prawo do zrezygnowania z leczenia. Dlatego uważam, że przez koordynację opieki nie godzimy w wolność pacjenta. Doświadczenia z badań i działających w ten sposób systemów lecznictwa czy pojedynczych podmiotów leczniczych w Polsce wskazują, że pacjenci akceptują, a wręcz preferują takie rozwiązanie. Niemniej zarówno personel medyczny, jak i samych pacjentów trzeba przekonać, że koordynowana opieka jest dla nich lepsza. 

 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Oprac. K. Jakubiak

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.