Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Wobec starzenia się społeczeństwa bardzo dużym wyzwaniem stają się choroby przewlekłe wieku późnego, w tym osteoporoza. Należy ona do najczęściej występujących w tym wieku chorób i prowadzi do zwiększenia chorobowości i śmiertelności. Po złamaniu bliższego końca kości udowej, będącego często konsekwencją tej choroby, w ciągu roku umiera co piąta kobieta i co czwarty mężczyzna. Szacuje się, że w 2025 roku liczba złamań osteoporotycznych wzrośnie do 4,5 mln, można więc łatwo policzyć, ile będzie niepotrzebnych zgonów.

Najwięcej rozpoznań choroby dokonuje się w momencie, gdy u danej osoby nastąpi złamanie osteoporotyczne (przedramienia, kręgu, nasady bliższej kości udowej, czasem w innym miejscu), a więc bardzo późno. A przecież dostępne są proste systemy oceny ryzyka wystąpienia złamania związanego z rozwojem osteoporozy (tzw. FRAX indeks), których z powodzeniem mogliby używać lekarze rodzinni, pielęgniarki lub sami pacjenci. Oczywiście wstępne rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza specjalistę, on też wyznacza dalszy kierunek postępowania.

Ponieważ jest to dyscyplina ambulatoryjna, pojawia się problem dostępności do lekarza specjalisty. Osteoporozą zajmują się zwykle: reumatolodzy, endokrynolodzy, interniści, ortopedzi i ginekolodzy, ale tylko przy okazji, gdyż mają większe problemy na głowie. Zadziwiający jest zwłaszcza fakt, że tak prostym problemem może się zajmować w Polsce (i tylko w Polsce) lekarz z uprawnieniami ordynatora oddziału szpitalnego. Średni czas oczekiwania na wizytę u reumatologa wynosi sześć miesięcy, w części regionów Polski na pewno jest dłuższy, a jak dołożymy osteoporozę, sięgnie roku lub dłużej. A „złoty czas” w zapalnych chorobach reumatycznych to 3 miesiące, stąd zrozumiałe jest, że właśnie ci chorzy są przez nas preferowani. Podobnie jest w innych specjalnościach.

Dlatego też liczba specjalizujących się w osteoporozie poradni jest niewielka, wynika to także z nieopłacalności proponowanych przez NFZ procedur. Wobec tego, w mojej opinii, NFZ powinien docenić chorobę i przeznaczyć odpowiednie środki na utworzenie sieci poradni leczenia osteoporozy oraz wycenić wykonywane tam procedury na poziomie gwarantującym placówce opłacalność. W poradni powinien pracować lekarz posiadający umiejętność w zakresie chorób metabolicznych kości, o którą od wielu lat postulujemy (prawdopodobnie jest ona w dalszym ciągu planowana). Do tego czasu wystarczy zatrudnienie lekarza specjalizującego się w jednej z dziedzin zajmujących się osteoporozą już po roku szkolenia, jak to jest we wszystkich innych poradniach. Ponieważ chory zwykle wymaga oceny skuteczności leczenia dopiero po roku, w tym czasie może się nim zajmować pielęgniarka.

Do tych poradni, na dalsze leczenie, będą mogli być także kierowani chorzy, którzy trafili do lekarza ortopedy ze złamaniem. Tym powinna się zająć osoba koordynująca, „zatrudniona” w każdym oddziale ortopedycznym (nie jest to lekarz, ale np. rehabilitant, pielęgniarka, sekretarka itp., którzy sprawdzą, czy chory ma wykonane niezbędne badania i umówią wizytę). System ten doskonale sprawdza się w wielu krajach. Jest to postępowanie profilaktyczne (po już dokonanym złamaniu zapobiegamy kolejnym), wpisujące się doskonale w obecną strategię Ministerstwa Zdrowia, które zwróci się szybko poprzez oszczędności w innych dziedzinach, np. ortopedii, nie mówiąc o poprawieniu jakości życia chorych i zapobieganiu niepotrzebnym zgonom.

Jednym z czynników ryzyka rozwoju osteoporozy jest niedobór witaminy D3, w Polsce dość powszechny, zwłaszcza w miesiącach zimowych. Przed postawieniem diagnozy zawsze należy sprawdzić, czy niska masa kostna nie wynika właśnie z niedoboru tej witaminy. Jeśli tak jest, nie mamy do czynienia z osteoporozą, ale głównie z osteomalacją (zwykle te dwie choroby nakładają się na siebie). Musimy więc w pierwszym kroku zawsze ocenić stopień wyrównania wapnia i witaminy D3, a dopiero w kolejnym zdecydować o sposobie leczenia. Wielu chorych z niedoborem witaminy D3 decyduje się na przyjmowanie suplementów. Chciałbym podkreślić, że te preparaty nie mają żadnego udowodnionego wpływu terapeutycznego, są przecież elementem codziennej diety. W terapii niedoboru witaminy D3 stosujemy więc wyłącznie leki.

Gdy wykluczymy lub wyleczymy pacjentów z osteomalacji, zostają nam chorzy na osteoporozę. Co możemy im zaproponować? Obecnie w Polsce mamy do wyboru terapię bisfosfonianami i denosumabem. Przyjęto, że leczenie rozpoczyna się od bisfosfonianów, ale jeśli po roku nie przynosi ono efektu lub pojawiają się działania niepożądane bądź istnieją przeciwwskazania do przyjmowania tych leków, rekomenduje się włączenie denosumabu. Od listopada 2019 r. mamy możliwość stosowania refundowanego denosumabu zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet z osteoporozą potwierdzoną DXA lub złamaniem osteoporotycznym, u których leczenie bisfosfonianami nie dało efektu lub było przeciwwskazane.

Oczywiście nie ma przesłanek naukowych, aby nie można było stosować denosumabu jako leku pierwszego rzutu. Jednakże refundacja musi się opierać na przyjętych w świecie rekomendacjach.

Na czym polega przewaga terapeutyczna denosumabu? Przyjmowanie bisfosfonianów wymaga od pacjenta sporej dyscypliny – leki przyjmuje się rano, popija przegotowaną wodą, nie wolno się kłaść (dobrze jest stać lub chodzić) przez około godzinę. A jak ma to zrobić chory, który ma złamany kręgosłup lub kość udową? Powoduje to, że po roku jedynie 20 proc. chorych kontynuuje terapię. Denosumab podaje się podskórnie raz na 6 miesięcy, zatem długoterminowo osiąga się lepsze efekty terapeutyczne także z tej prostej przyczyny, że pacjenci lek przyjmują. Lek ten ma też udowodnioną skuteczność przeciwzłamaniową we wszystkich lokalizacjach, co jest najważniejszym celem terapeutycznym w osteoporozie, a czym nie wszystkie bisfosfoniany mogą się wykazać.