Rekomendacje ESC : Jak stosować nowe doustne leki przeciwpłytkowe w ostrym zawale mięśnia sercowego

  • Ekspert dla "Pulsu Medycyny"
opublikowano: 03-10-2013, 09:29

Ostry zawał mięśnia sercowego wymaga kompleksowego działania, którego celem jest przywrócenie przepływu krwi przez tętnicę wieńcową odpowiedzialną za niedokrwienie. Zasadniczą rolę dla dalszego rokowania odgrywa leczenie przeciwpłytkowe, w tym antagoniści receptora ADP.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Według danych Polskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych po dwóch latach od wystąpienia zawału mięśnia sercowego umiera około 1/5 chorych. Zatem w naszym kraju śmiertelność w tej grupie w perspektywie długoterminowej jest wysoka.

None
None

Kiedy tikagrelor, kiedy prasugrel

Najczęściej w leczeniu zawału mięśnia sercowego stosuje się przezskórną interwencję wieńcową (PCI). Według ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2012 roku dotyczących leczenia ostrego zawału serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI) do preferowanych antagonistów receptora ADP należą tikagrelor w doustnej dawce nasycającej 180 mg i podtrzymującej 90 mg dwa razy dziennie oraz prasugrel w doustnej dawce nasycającej 60 mg, a następnie podtrzymującej 10 mg/db.

Wyniki badań o akronimie TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition–Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) oraz PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) wykazały bowiem, że preparaty te charakteryzują się większą skutecznością niż powszechnie stosowany klopidogrel. Otóż u chorych, którzy nie byli wcześniej leczeni klopidogrelem, a którym z powodu STEMI bądź ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) związanego z dużym ryzykiem wykonano po koronarografii PCI, prasugrel spowodował mniejszy odsetek wystąpienia pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego: zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca nieprowadzącego do zgonu lub udaru mózgu.

Podobnie u pacjentów nieleczonych lub leczonych wcześniej klopidogrelem ze STEMI lub NSTE-ACS z grupy umiarkowanego do dużego ryzyka zastosowanie tikagreloru spowodowało mniejszą częstość występowania głównego złożonego punktu końcowego: zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca nieprowadzącego do zgonu lub udaru mózgu. Odnotowano również spadek umieralności ogólnej z przyczyn sercowo-naczyniowych i śmiertelności z każdej przyczyny. Warto zauważyć, że klopidogrel nie udowodnił wpływu na redukcję ryzyka śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych w stosunku do placebo, tymczasem tikagrelor udowodnił 21-proc. redukcję ryzyka z przyczyn sercowo-naczyniowych w stosunku do aktywnego leczenia klopidogrelem. Należy zaznaczyć, że według wytycznych ESC, ze względu na brak odpowiednich badań klinicznych, prasugrel powinien być podawany tylko u chorych leczonych interwencyjnie, którzy nie otrzymali wcześniej klopidogrelu. Tikagrelor natomiast może być podawany u wszystkich chorych, niezależnie od typu OZW i przyjętej strategii leczenia (zachowawcza lub inwazyjna), a także u tych, którzy otrzymali wcześniej klopidogrel.
Zarówno tikagrelor, jak i prasugrel w postępowaniu w STEMI i NSTEMI mają według zaleceń ESC klasę rekomendacji IB, co oznacza, że istnieją dowody i/lub ogólna zgoda, że dany zabieg lub procedura są korzystne, przydatne, skuteczne, zaś poziom wiarygodności B wskazuje, że zalecenie to zostało oparte na jednym randomizowanym badaniu klinicznym lub kilku dużych badaniach nierandomizowanych.

Potencjalne skutki uboczne

Tikagrelor i prasugrel działają szybciej i silniej niż klopidogrel. Jednakże mimo lepszej skuteczności, z przyjmowaniem ich wiąże sie nieco większa częstość występowania niektórych efektów ubocznych. Otóż w badaniu TRITON-TIMI 38 w całej kohorcie chorych częściej występowały poważne krwawienia zdefiniowane w badaniu TIMI, niezwiązane z pomostowaniem tętnic wieńcowych (CABG). Natomiast w grupie chorych ze STEMI, którym wykonano pierwotną lub wtórną PCI, nie odnotowano zwiększonego ryzyka krwawień mających związek z CABG. Nie odnotowano istotnej statystycznie różnicy w przypadku pacjentów leczonych tikagrelorem w zakresie pierwszorzędowego punktu złożonego, tj. częstości występowania cieżkich krwawień wg PLATO i skali TIMI w porównaniu do grupy przyjmującej klopidogrel. Niemniej jednak odnotowano większą częstość poważnych krwawień niezwiązanych z wykonaniem CABG. W przeciwieństwie do prasugrelu, tikagrelor może być stosowany u chorych, którzy wcześniej otrzymali klopidogrel.

Prasugrel ma również pewne ograniczenia. Otóż według wytycznych ESC nie można go podawać pacjentom, którzy w przeszłości przebyli udar ośrodkowego układu nerwowego (OUN) lub incydent przemijającego niedokrwienia OUN (TIA). Nie zaleca się go również chorym po 75 r.ż.; w przypadku konieczności jego podania należy zastosować dawkę podtrzymującą 5 mg/db. Tę mniejszą dawkę należy również zastosować u chorych z masą ciała poniżej 60 kg. Tikagrelor natomiast może wywoływać przejściową duszność; nie wynika ona jednak ani z morfologicznych, ani z czynnościowych zaburzeń w drogach oddechowych.

Dodatkowo w pierwszym tygodniu stosowania istnieje większe ryzyko wystąpienia bezobjawowej bradykardii.

Należy pamiętać, że przebyty udar krwotoczny lub obecność umiarkowanie nasilonej lub ciężkiej choroby wątroby wykluczają zastosowanie zarówno prasugrelu, jak i tikagreloru.
Kiedy i jak podawać klopidogrel
Choć obecne zalecenia ESC preferują stosowanie tikagreloru i prasugrelu, to w przypadku braku dostępności każdego z tych leków lub obecności przeciwwskazań do ich zastosowania należy w zamian zastosować klopidogrel w doustnej dawce 600 mg. (zalecenie klasy IC). Wyniki badania CURRENT-OASIS 7 (Clopidogrel and Aspirin Optimal Dose Usage to Reduce Recurrent Events–Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions) wykazały, że przyjmowanie klopidogrelu w dawce nasycającej 600 mg i dawce podtrzymującej 150 mg/db w pierwszym tygodniu leczenia pacjentów poddawanych pierwotnej PCI było korzystniejsze w porównaniu z dawką nasycającą 300 mg i podtrzymującą 75 mg/db. Warto zaznaczyć, że klopidogrel w dużej dawce nasycającej przyczynia się do szybszego zablokowania receptora ADP. Ponadto przyjęcie klopidogrelu jeszcze w fazie przedszpitalnej wiąże się z korzystniejszym efektem, niż jego zastosowanie w pracowni hemodynamicznej tuż przed wykonaniem zabiegu.

Wytyczne ESC szczególną uwagę zwracają na fakt, że niezależnie od preparatu blokującego receptor ADP jego zastosowanie wymaga zachowania szczególnej ostrożności u chorych z istotną niedokrwistością oraz u pacjentów z grupy dużego ryzyka krwawienia.

Jeden z leków: tikagrelor, prasugrel lub klopidogrel u pacjentów z OZW (STEMI, NSTEMI, UA) należy zawsze stosować w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym w schemacie tzw. podwójnej terapii przeciwpłytkowej (najwyższa klasa rekomendacji IA). Podwójne leczenie przeciwpłytkowe za pomocą kwasu acetylosalicylowego i antagonisty receptora ADP powinno trwać przez 12 miesięcy u pacjentów z OZW. Po zakończeniu tego okresu kontynuuje się podawanie kwasu acetylosalicylowego.

Odległe rokowanie u chorych po przebytym zawale serca jest wypadkową wielu czynników — postępowania wdrożonego w trakcie pobytu chorego w szpitalu obejmującego leki, zabiegi rewaskularyzacyjne oraz rehabilitację kardiologiczną, a także od właściwej farmakoterapii w okresie pozawałowym.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr n. med. Maciej Chałubiński

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.