Regularne badanie morfologii krwi pozwala wcześnie wykryć czerwienicę prawdziwą

Rozmawiała Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 04-06-2021, 10:13

„Jedną z głównych metod leczenia czerwienicy prawdziwej są upusty krwi. Ta metoda jest stosowana głównie u pacjentów niskiego ryzyka, u których nie tylko daje szanse na długotrwałe przeżycia, ale również pozwala na uniknięcie skutków ubocznych farmakoterapii” — mówi dr hab. n. med. Marzena Wątek, z którą rozmawiamy o występowaniu, diagnostyce i leczeniu tej choroby.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
O KIM MOWA

Dr hab. n. med. Marzena Wątek jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych i hematologii, kierownikiem Oddziału Chorób Układu Krwiotwórczego oraz Oddziału Intensywnej Opieki Hematologicznej Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Czym jest czerwienica prawdziwa?

To rzadka choroba układu krwiotwórczego należąca do grupy nowotworów mieloproliferacyjnych z nieobecną mutacją genu BCR-ABL. Do tej samej grupy należy m.in. nadpłytkowość samoistna i mielofibroza pierwotna.

Jak się objawia czerwienica?

Jej symptomy są bardzo nietypowe. Większość z nich jest związana z nadmiernym wydzielaniem cytokin przez komórki nowotworowe. Pojawiają się: poty, świąd skóry, zwłaszcza po kontakcie z wodą (np. po ciepłej kąpieli), zmęczenie. Bardziej charakterystyczne jest zwiększenie gęstości krwi i jej utrudniony przepływ przez małe naczynia, co z kolei może powodować: bóle i zawroty głowy, szumy uszne, mroczki przed oczami, problemy z koncentracją, obrzęk powiek i rumień twarzy (wygląd kojarzony z chorobą alkoholową), zaczerwienienie skóry dłoni i podeszew stóp (erytromelalgia). Na bardziej zaawansowanych etapach choroby powiększająca się śledziona daje uczucie pełności w jamie brzusznej, zwłaszcza w miejscu swojej lokalizacji, czyli okolicach lewego łuku żebrowego.

U co czwartego pacjenta pojawia się zakrzepica żylna lub tętnicza, co z kolei może powodować: udar niedokrwienny mózgu, zawał mięśnia sercowego, chorobę wieńcową, zakrzepicę żył kończyn dolnych czy żył wątrobowych. Zdarza się, że są to pierwsze, trudne do przeoczenia objawy choroby, które skłaniają lekarzy do poszukiwania przyczyny takiego stanu pacjenta i dopiero na tym etapie zostaje postawiona diagnoza.

W początkowych stadiach choroba rozwija się jednak niezauważona. Czy mimo to można ją wcześnie zdiagnozować?

Na wczesnym etapie jest ona zwykle rozpoznawana przypadkowo. Świadczy to o tym, jak ważne jest regularne wykonywanie morfologii krwi. Środowisko hematologów zaleca, aby badanie to przeprowadzać przynajmniej raz w roku.

Jakie są kryteria rozpoznania czerwienicy prawdziwej?

Są one co jakiś czas aktualizowane. Ostatnie zostały opublikowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w 2016 r. i obejmują trzy kryteria duże oraz jedno małe. Czerwienica prawdziwa jest nazywana nadkrwistością, co wiąże się ze zwiększonymi wartościami hemoglobiny i hematokrytu. Stąd pierwszym z kryteriów dużych jest sytuacja, gdy wartość hemoglobiny u mężczyzn przekracza 16,5 g/dl, a hematokrytu 49 proc., natomiast u kobiet wartości te są odpowiednio powyżej 16 g/dl i 48 proc.

Pozostałe kryteria duże to obecność w biopsji bogatokomórkowego szpiku kostnego z uszkodzeniem dojrzałych megakariocytów, czyli komórek, które produkują płytki krwi, oraz obecność mutacji kinazy JAK2. Ta ostatnia zmiana zwykle, bo w 90 proc. przypadków, występuje w egzonie 14, ale u ok. 3 proc. chorych zdarza się w egzonie 12. Warto dodać, że kinaza JAK2 należy do szlaku sygnałowego i jest zaangażowana w proces krwiotworzenia. Kryterium małe to nieprawidłowy poziom erytropoetyny, czyli białka odpowiedzialnego za stymulację produkcji krwinek czerwonych.

Do rozpoznania czerwienicy prawdziwej potrzebne są trzy kryteria duże lub dwa duże i jedno kryterium małe. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy u pacjenta stwierdza się jeszcze wyższe niż wymienione wartości hemoglobiny i hematokrytu, a dokładnie, gdy poziom hemoglobiny jest powyżej 18,5 g/dl, a hematokrytu powyżej 55,5 proc. u mężczyzn oraz odpowiednio — 16,5 g/dl i 49,5 proc. u kobiet. Wówczas chory nie musi spełniać pozostałych kryteriów, aby lekarz mógł postawić rozpoznanie.

Czy objawy czerwienicy można pomylić z inną chorobą?

Diagnostyka różnicowa czerwienicy prawdziwej obejmuje wykluczenie nadkrwistości wtórnych. Mogą one wynikać m.in.: z niektórych chorób serca i płuc powodujących niedotlenienie organizmu, przebywania na dużych wysokościach, gdzie jest mniejsza dostępność tlenu, a także w miejscach, gdzie występuje duże stężenie tlenku węgla, ale również z przyjmowania testosteronu, co jest ostatnio modne zwłaszcza u mężczyzn trenujących na siłowniach. Czasem nadkrwistość wynika również z zaburzeń w produkcji erytropoetyny spowodowanych guzami endokrynnymi, pobudzającymi proces erytrocytozy.

Jak często występuje czerwienica prawdziwa i kto najczęściej choruje?

Jak wspomniałam, jest to choroba rzadka. Występuje z częstością 2-3 przypadków na 100 tys. osób rocznie. Częściej chorują mężczyźni, a średnia wieku w momencie zachorowania wynosi 60 lat. W praktyce pacjenci mieszczą się zwykle w przedziale między 40. a 80. rokiem życia, chociaż zdarza się, że chorują osoby bardzo młode, już w trzeciej dekadzie życia.

Czy wiadomo, co jest przyczyną choroby i czy można wskazać jakieś czynniki ryzyka?

Do tej pory etiologia tej choroby nie została poznana. Wiadomo jedynie, że do jej rozwoju może predysponować narażenie na promieniowanie jonizujące. Jest to wniosek, jaki został wyciągnięty z obserwacji skutków zdrowotnych u ludności po zrzuceniu bomb atomowych na Hiroszimę i Nagasaki, gdzie odsetek nowotworów mieloproliferacyjnych układu krwiotwórczego znacznie wzrósł. Poza tym w przypadku czerwienicy prawdziwej stwierdza się predyspozycję rodzinną. Jeżeli w danej rodzinie wystąpiła już ta choroba, to ryzyko, że pojawi się znowu w tej samej linii genetycznej jest 5-krotnie wyższe niż w przypadku osób nieobciążonych.

Co współczesna medycyna oferuje chorym?

Postępowanie lecznicze w tej chorobie skupia się przede wszystkim na tym, by zapobiegać zwiększonemu ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. udarom mózgu i incydentom sercowo-naczyniowym), które są najczęstszą przyczyną zgonów w tej grupie chorych. Predysponuje do nich wiek powyżej 60. roku życia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie papierosów, powikłania zakrzepowe w wywiadzie oraz obecność mutacji JAK2 V617F. Terapia jest dobierana na podstawie tego, w jakiej grupie ryzyka pacjent się znajduje, co jest określane za pomocą odpowiednich skal ryzyka.

Jedną z głównych metod leczenia czerwienicy prawdziwej są upusty krwi. Ta metoda jest stosowana głównie u pacjentów niskiego ryzyka, u których nie tylko daje szanse na długotrwałe przeżycia, ale również pozwala na uniknięcie skutków ubocznych farmakoterapii. U pacjentów wysokiego ryzyka w pierwszej linii leczenia stosuje się lek cytoredukcyjny — hydroksykarbamid (hydroksymocznik), który ma za zadanie zmniejszyć liczbę krwinek produkowanych przez szpik.

W przypadku, gdy u pacjentów w wywiadzie stwierdza się występowanie zakrzepów tętniczych, dodatkowo zaleca się podawanie kwasu acetylosalicylowego 1 lub 2 razy dziennie, a jeżeli pojawiały się zakrzepy żylne — doustnych antykoagulantów. Chorzy, u których występuje oporność lub nietolerancja na hydroksykarbamid, otrzymują pegylowany interferon. Preparat ten jest podawany jako lek pierwszego rzutu również u osób młodych, obciążonych wieloma czynnikami ryzyka.

Być może w przyszłości w terapii czerwienicy będzie stosowany ruksolitynib. Obecnie nie ma jeszcze takich zaleceń, ale wiadomo, że lek ten wykazuje skuteczność w tej jednostce chorobowej. Na razie jest on z powodzeniem stosowany w innym nowotworze mieloproliferacyjnym — mielofibrozie. Aktualnie w Wielkiej Brytanii toczy się badanie MITHRIDATE fazy III, oceniające skuteczność trzech leków (ruksolitynibu, hydroksykarbamidu, interferonu) u chorych z nowo rozpoznaną czerwienica prawdziwą. Poza tym w innych badaniach klinicznych analizowanych jest kilka nowych cząstek, więc jest nadzieja na zmianę w leczeniu i rokowaniu chorych.

Czy polscy pacjenci mają dostęp do leczenia zgodnie ze światowymi wytycznymi?

Tak, jedynym problemem są opóźnienia w dostępie do terapii ze względów organizacyjnych oraz formalnych. Wymienione preparaty nie są dostępne „od ręki”, muszą zostać wpisane do protokołów programów lekowych, co zwykle zajmuje czas.

Czy chorobę można wyleczyć?

Czerwienica prawdziwa, jak dotąd, jest chorobą nieuleczalną. Warto przy tym wspomnieć, że nowotwory mieloproliferacyjne mogą ulegać transformacji, czyli przechodzić jedne w drugie (np. czerwienica w mielofibrozę), a ostatecznie w ostrą białaczkę szpikową. Mediana czasu do transformacji wynosi od 0,5 do 22 lat.

Jakie jest rokowanie dla pacjentów?

Rokowanie u pacjentów, u których choroba nie zostanie zdiagnozowana i/lub w przypadku niepodjęcia leczenia, jest bardzo niekorzystne. Duża gęstość (nadlepkości) krwi i zaburzone przepływy w naczyniach stwarzają wysokie ryzyko śmierci w wyniku powikłań zakrzepowo-zatorowych i incydentów sercowo-naczyniowych. Nawet u pacjentów, którzy są leczeni, zgony w wyniku powikłań wynoszą 1,5 na 100 tys. rocznie. Stąd celem terapii jest ciągłe obniżanie wartości hematokrytu poniżej 45 proc., co w znacznym stopniu redukuje ryzyko powikłań.

Rokowanie zależy również od występujących u danego pacjenta czynników ryzyka przebiegu choroby. Czynnikami, które w dużym stopniu pogarszają szanse na przeżycie, są: wysoka wartość leukocytozy, pojawienie się erytroblastów w rozmazie krwi obwodowej, zakrzepica żylna, a także nieprawidłowości kariotypu, czyli dodatkowe anomalie chromosomowe. Korzystna dla rokowania jest z kolei podwyższona liczba płytek krwi oraz występowanie świądu skóry. Na podstawie modeli opracowanych przez naukowców, można stwierdzić, że pacjent z czerwienicą prawdziwą, który nie jest obciążony żadnymi czynnikami ryzyka, może przeżyć z chorobą nawet 26 lat. W przypadku dużego ryzyka, czyli jeżeli u chorego występują 3 lub więcej niekorzystnych czynników, mediana przeżycia wynosi 8 lat.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.