Recepta jak bomba z opóźnionym zapłonem

Sławomir Molęa
opublikowano: 21-09-2011, 00:00

Od przyszłego roku lekarze będą ponosić osobistą odpowiedzialność finansową za wystawiane przez siebie recepty na leki refundowane. Obowiązek zwrotu nienależnej refundacji będzie ciążył na każdym lekarzu, który wystawia recepty refundowane, zarówno w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia, jak i na podstawie odrębnej umowy.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Recepty na refundowane leki i wyroby medyczne mogą być wystawiane przez lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego, jak również przez lekarzy niebędących lekarzami ubezpieczenia zdrowotnego. Lekarzami ubezpieczenia zdrowotnego są lekarze, którzy udzielają świadczeń zakontraktowanych jako świadczeniodawcy lub osoby zatrudnione u świadczeniodawców. Ich uprawnienie do wystawiania recept wypływa z zawartego kontraktu. Lekarze niebędący lekarzami ubezpieczenia zdrowotnego mogą wystawiać recepty refundowane pod warunkiem zawarcia odrębnej umowy z NFZ, która upoważni ich do tego. Wzór takiej umowy został określony zarządzeniem prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Tak jest...

W dotychczasowym stanie prawnym bezpośrednią odpowiedzialność wobec funduszu za wystawianie recept refundowanych ponoszą tylko lekarze niebędący lekarzami ubezpieczenia zdrowotnego. Umowa upoważniająca do wystawiania recept zobowiązuje ich do zwrotu kosztów refundacji leków i wyrobów medycznych realizowanych na podstawie recept zawierających ich dane w następujących przypadkach:

1) braku albo błędnych danych dotyczących pacjenta;
2) braku pełnych danych odnośnie do wystawionej recepty w dokumentacji medycznej pacjenta;
3) wystawienia recepty niezgodnie z przepisami.
Obowiązku zwrotu kosztów refundacji nie ma, gdy recepta lub dokument ubezpieczenia zostały sfałszowane przez pacjenta lub osobę trzecią.

W przypadku lekarzy będących lekarzami ubezpieczenia zdrowotnego odpowiedzialność wobec funduszu ponosi wyłącznie świadczeniodawca, czyli podmiot, który zawarł kontrakt. W razie wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych NFZ może nałożyć karę umowną, stanowiącą równowartość nienależnej refundacji z odsetkami. Kara jest nakładana na świadczeniodawcę, a nie na lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Lekarz, który nie jest świadczeniodawcą, ponosi odpowiedzialność tylko wobec świadczeniodawcy. Ten może dochodzić od lekarza roszczeń odszkodowawczych, które w przypadku pracowników są ograniczone do kwoty trzymiesięcznego wynagrodzenia.

... a tak będzie

Sytuacja ta ulegnie zmianie od 1 stycznia 2012 r., gdy wejdzie w życie nowa ustawa o refundacji leków. Wprowadza ona odpowiedzialność lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego za wypisane recepty niezależnie od odpowiedzialności świadczeniodawcy z tego tytułu. Lekarz będzie zobowiązany do zwrotu NFZ kwoty nienależnej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi, liczonymi od dnia dokonania refundacji w przypadku wypisania recepty:

1) nieuzasadnionej udokumentowanymi względami medycznymi;
2) niezgodnej z uprawnieniami pacjenta;
3) niezgodnie ze wskazaniami zawartymi w wykazach leków i wyrobów refundowanych.

Obowiązek zwrotu refundacji nie zajdzie, jeśli recepta lub dokument poświadczający uprawnienia pacjenta zostaną sfałszowane przez pacjenta lub osobę trzecią.
Zwracam uwagę, że każdy z ww. przypadków obligujących do zwrotu refundacji został sformułowany w sposób, który nakłada na lekarza dodatkowe obowiązki.

Co sprawdzi NFZ?

Za receptę nieuzasadnioną względami medycznymi może być uznana nie tylko taka recepta, której wystawienie nie zostało odnotowane w dokumentacji medycznej. Zarzut braku udokumentowania można bowiem postawić również diagnozie, która nie zostanie poparta wynikami odpowiednich badań. Drugi przypadek obliguje lekarzy do każdorazowego sprawdzania uprawnień pacjenta, które zawsze mogą ulec zmianie. Jest to poważne obciążenie administracyjne w sytuacji, gdy karty ubezpieczenia zdrowotnego nie zostały dotąd wydane, a pacjenci posługują się różnorodnymi dokumentami potwierdzającymi ich prawa do świadczeń.

W trzecim przypadku lekarz musi brać pod uwagę to, czy dany lek jest refundowany w całym zakresie zarejestrowanych wskazań, czy tylko we wskazaniu określonym stanem klinicznym. Informacje na ten temat będą zamieszczane w wykazach leków refundowanych, które mają być ogłaszane raz na dwa miesiące.

Powyższe zasady zwrotu refundacji obejmą również lekarzy niebędących lekarzami ubezpieczenia zdrowotnego, których kontrola będzie prowadzona na zasadach określonych dla świadczeniodawców. W razie uniemożliwiania lub utrudniania czynności kontrolnych albo niewykonania w terminie zaleceń pokontrolnych, NFZ rozwiąże umowę upoważniającą do wystawiania recept ze skutkiem natychmiastowym. Jeżeli rozwiązanie umowy w tym trybie nastąpi pierwszy raz, to fundusz nie zawrze kolejnej umowy przez rok; jeśli nastąpi drugi raz, to przez 3 lata.

UWAGA! Od 28 czerwca br. umowy upoważniające do wystawiania recept mogą być zawierane na podstawie art. 48 ustawy o refundacji leków. Do 1 lipca 2012 r. NFZ powinien dostosować dotychczasowe umowy do nowych przepisów, ponieważ przepis, na podstawie którego zawierał dotychczasowe umowy, będzie obowiązywał tylko do tej daty.

PODSTAWA PRAWNA

1) art. 48 i 86 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. nr 122, poz. 696);
2) art. 5 pkt 14 i art. 34 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
3) § 31 ust. 1 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
4) zarządzenie nr 43/2007/DGL prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 4 lipca 2007 r. w sprawie wzoru umowy na wystawianie recept na leki i wyroby medyczne objęte refundacją.
Prawo w medycynie
Newsletter przygotowywany przez radcę prawnego specjalizującego się w zagadnieniach prawa medycznego
ZAPISZ MNIE
×
Prawo w medycynie
Wysyłany raz w miesiącu
Newsletter przygotowywany przez radcę prawnego specjalizującego się w zagadnieniach prawa medycznego
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Sławomir Molęa

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.