Ratowanie ludzi w głębokiej hipotermii

Ewa Biernacka

opublikowano: 15-04-2015, 00:00

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Geograficzne ukształtowanie terenu Małopolski i panujące tu warunki klimatyczne, będące „czynnikami ryzyka” hipotermii przypadkowej, natchnęły krakowskich lekarzy do stworzenia systemu medyczno-logistycznego ratowania ludzi w stanie III i IV st. wychłodzenia w skali szwajcarskiej, czyli z klinicznie jawną niestabilnością krążeniową oraz temperaturą ciała poniżej 28°C. Lekarze wprowadzili innowacyjny system identyfikacji pacjentów w hipotermii głębokiej i wczesnej ich kwalifikacji do leczenia metodą ciągłego pozaustrojowego natleniania, współistniejącego ze wspomaganiem krążenia i aktywnym ogrzewaniem. Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej działa w ramach Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II. Za jednostkę odpowiadają dr hab. n. med. Rafał Drwiła (Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii) i prof. dr hab. n. med. Jerzy Sadowski (Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii).

Dramatyczne resuscytacje

„Ci pacjenci są „dramatyczni” — mówi dr n. med. Tomasz Darocha, jeden z twórców i główny koordynator systemu. — Są w głębokim wstrząsie kardiogennym, umierają. Przechodzą wielogodzinne resuscytacje. Najdłuższa, jaką prowadziliśmy do czasu wdrożenia terapii pozaustrojowej u osoby wydobytej spod lawiny, trwała 5 godzin 45 minut”.

Parametry ratowanych pacjentów w hipotermii głębokiej notowane są w chwili wdrożenia procedury i na poszczególnych jej etapach: temperatura głęboka, łączny czas zatrzymania krążenia do czasu terapii pozaustrojowej, implantacja ECMO w konfiguracji tętniczo-żylnej podczas działań resuscytacyjnych. Następnie dokumentuje się: uzyskanie pełnej stabilizacji układu sercowo-naczyniowego i oddechowego oraz pełnego powrotu funkcji neurologicznych w skalach GCS i Cerebral Performance Category.

„Tych pacjentów leczą nie tylko intensywiści — mówi dr Darocha. — Jeden z poszkodowanych przeleżał całą noc na lodzie po upadku, stracił przytomność, był w stanie hipotermii głębokiej z zatrzymaniem krążenia, ale miał też zwichnięty bark. Sprawujemy opiekę nad zaginionymi od chwili wyjścia ratowników GOPR-u na poszukiwania. Tak było na Babiej Górze 29 grudnia 2013 r.: o 20.00 wyjście, 21.00 znalezienie zaginionych, o 23.00 przekazanie ich do karetki (u jednego stwierdzono zatrzymanie krążenia) wyposażonej w urządzenie do mechanicznej kompresji klatki piersiowej zastępujące resuscytację manualną. 29-letni pacjent trafia do Centrum. Ratujemy go, wraca do pracy, a wszystko dzięki temu, że wcześniej mieliśmy informację o jego stanie” — relacjonuje w skrócie dramatyczną akcję dr Darocha.

Ile może wytrzymać mózg

Obniżenie temperatury głębokiej organizmu zmniejsza zapotrzebowanie tkankowe na tlen o ok. 6 proc. na każdy 1°C — tłumaczy mechanizm hipotermii koordynator systemu. Przy 28°C jest ono zmniejszone o ok. 50 proc., a przy 22°C o 75 proc. Niekiedy hipotermia działa ochronnie na mózg i życiowo ważne narządy.

„Jeśli głęboka hipotermia wystąpiła przed zatrzymaniem oddechu, to mimo długo trwającego zatrzymania krążenia, możliwe jest uniknięcie uszkodzeń neurologicznych. Niska temperatura może prowadzić do wystąpienia bardzo wolnego niemiarowego tętna i nieoznaczalnego ciśnienia krwi, ale też sam brak oznak życia (IV st. szwajcarskiej skali hipotermii) nie jest wiarygodnym wskaźnikiem zgonu. Przy 18°C mózg może wytrzymać o wiele dłuższy czas zatrzymania krążenia niż przy temperaturze 37°C. Opisano przypadki przeżycia w dobrym stanie klinicznym pacjentów zanurzonych w zimnej wodzie po zatrzymaniu krążenia, z temperaturą głęboką ciała 13,7°C, po przedłużonej resuscytacji. Innego pacjenta w głębokiej hipotermii zreanimowano po 6,5 godz. prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej” — wyjaśnia dr Darocha.

Metodą wewnętrznego ogrzewania pacjentów nieoddychających, w stanie zatrzymania krążenia jest ogrzewanie pozaustrojowe. Zapewnia ono również efektywne krążenie i natlenowanie. Temperatura wewnętrzna jest podnoszona w tempie 8-2°C/godzinę.
Ważne jest prowadzenie ciągłej resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO). Opisano wiele przypadków klinicznych, w których pacjenci przeżyli zatrzymanie krążenia, mieli prowadzone RKO przez średnio 65 minut przed podłączeniem do płucoserca. Dobrą procedurą ogrzewania pozaustrojowego jest też pozaustrojowe natlenianie krwi (ECMO). Zmniejsza ono ryzyko wystąpienia opornej na leczenie niewydolności krążeniowo-oddechowej, często występującej po ogrzewaniu.

Jak działa system

Pracę nad stworzeniem systemu ratowania osób w hipotermii głębokiej z terenu Tatrzańskiego Parku Narodowego dr Darocha rozpoczął wspólnie z dr. Sylweriuszem Kosińskim, ratownikiem TOPR-u i lekarzem Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii, w marcu 2013 r. Opracowaną procedurę wdrożyli na terenie województwa małopolskiego. Przebiega ona następująco:

Pacjentem w fazie przedszpitalnej opiekuje się jeden z czterech koordynatorów (dostępny pod telefonem alarmowym 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu), doradza sposoby leczenia, koordynuje działania medyczne w drodze do leczenia docelowego — pozaustrojowego. Współpracuje przy tym z Centrum Dyspozytorskim Kraków-Tarnów, z zespołami ratownictwa medycznego dysponującymi kwalifikowaną pierwszą pomocą. Współdziała z 20 szpitalnymi oddziałami ratunkowymi, 11 izbami przyjęć, wszystkimi jednostkami pogotowia ratunkowego, 2 dyspozytorniami zespołów ratownictwa medycznego z Krakowa i z Tarnowa, strażą pożarną, strażą ochrony kolei, strażnikami 6 parków narodowych, strażą graniczną i jednostkami policji. Centrum ma podpisane porozumienie o współpracy ze służbami górskimi (jednostki: Górskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe grupa Bieszczadzka, Beskidzka, Jurajska, Podhalańska, Krynicka, Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe).

„Od 1 października do 1 kwietnia wszystkie akcje poszukiwania osób zaginionych — potencjalnie w stadium hipotermii — są zgłaszane do koordynatora Centrum. W wyniku takiej akcji trafiła do nas np. 83-letnia kobieta z okolic Rabki, która zgubiła się w lesie — mówi dr Darocha. — Wszystkie 114 ambulansów zespołów ratownictwa medycznego może skorzystać z procedury. Wytyczne leczenia hipotermii są dostępne w postaci elektronicznej w przenośnych systemach komputerowych karetek pogotowia”.
Powstał schemat postępowania z pacjentem w hipotermii dla członków zespołów ratownictwa medycznego, szpitalnych oddziałów ratunkowych, izb przyjęć i ratowników kwalifikowanej pierwszej pomocy. Dwa śmigłowce wyposażono w specjalistyczne termometry z niskim zakresem mierzonych temperatur, załogę przeszkolono w procedurach transportu chorych w hipotermii. Ujednolicono też aparaturę pomiarową współpracujących jednostek. Ustalono normy leczenia hipotermii. Konsultant wojewódzki medycyny ratunkowej prof. UJ Leszek Brongel wydał zalecenie dotyczące postępowania z pacjentem w hipotermii głębokiej dla personelu szpitalnych oddziałów ratunkowych, izb przyjęć i personelu zespołów ratownictwa medycznego.

Przywróceni do życia

„Do tej pory skonsultowaliśmy 65 pacjentów — informuje dr Darocha. — 17 leczyliśmy pozaustrojowo w Krakowie w szpitalu specjalistycznym; jednego pacjenta pediatrycznego — dwuletniego chłopca — jedynie w fazie przedszpitalnej, współuczestnicząc w akcji ratunkowej, leczył go zaś zespół prof. Janusza Skalskiego w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie Prokocimiu. Chłopiec był skrajnie wychłodzony, miał 12,7°C (najniższa raportowana dotąd to 13,7°C). W obserwacji rocznej trzech z 17 pacjentów zmarło. Dwie pacjentki są w trakcie intensywnej terapii, 12 osób opuściło oddział w pełnym dobrostanie — wydolne krążeniowo, oddechowo i neurologicznie” — wymienia dr Darocha.

Raport oficjalny mówi, że od 29 lipca 2013 r. do 18 marca 2015 r. koordynator ds. pozaustrojowego leczenia hipotermii głębokiej skonsultował 66 pacjentów oraz otrzymał 15 zgłoszeń o poszukiwaniach. 48 pacjentów (klasa hipotermii II, III) stabilnych krążeniowo i oddechowo ogrzewano tradycyjnymi metodami. Jednego pacjenta (w klasie III), z rytmem węzłowym zagrażającym życiu, leczono metodami tradycyjnymi w Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej w Krakowie. 17 pacjentów spełniło kryteria ogrzewania pozaustrojowego i zostało zakwalifikowanych do leczenia z użyciem ECMO w konfiguracji tętniczo-żylnej.

W międzynarodowym gronie ekspertów

Krakowskie Centrum oczywiście nie jest jedynym ośrodkiem zajmującym się walką o życie ofiar hipotermii. Prof. Beat H. Walpoth ze Szpitala Uniwersyteckiego w Genewie gromadzi dane w międzynarodowym rejestrze takich pacjentów. Współpracuje z nim ok. 15 ośrodków wiodących na świecie, m.in. z Innsbrucku, z Kanady itd., teraz także z Krakowa. „Oczywiście oni mają bogatsze i dłuższe doświadczenie, ale nasz ośrodek został już zauważony, a system zbudowany w Krakowie pochwalony przez prof. Walpotha (pozytywnie ocenił publikację na ten temat)” — nie ukrywa dumy dr Darocha.
Zespół przygotowuje publikację na temat zaobserwowanego nowego rodzaju kardiomiopatii: po ogrzaniu organizmu w hipotermii, pomimo stabilizacji krążeniowej i intensywnej terapii, pozostają zaburzenia relaksacji obu komór — prawej i lewej, co dotąd opisano jedynie na modelu zwierzęcym.

„Mamy w planie uruchomienie zespołu mobilnego. Obiecano nam przenośne urządzenie ECMO, by można je było zastosować jak najszybciej po dotarciu do pacjenta. Współpracujemy z katedrą informatyki Akademii Górniczo-Hutniczej, z działem informatycznym Krakowskiego Pogotowia Ratunkowego. Chcemy wystąpić do UE z wnioskiem o uznanie naszego innowacyjnego systemu medycznego — mówi o planach jego doskonalenia dr Darocha. — W sumie wyniki leczenia naszych pacjentów wracających z bieguna zimna na granicy śmierci są zaskakująco dobre”.