Rak wątrobowokomórkowy: nowe wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego

Notowała Monika Rachtan. Materiał partnera
opublikowano: 08-06-2022, 14:49

W marcu ukazały się nowe wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku wątrobowokomórkowym (ang. hepatocellular carcinoma, HCC). O komentarz dotyczący współczesnych możliwości leczenia chorych na HCC poprosiliśmy prof. Macieja Krzakowskiego, prof. Jarosława Regułę oraz prezes fundacji „Gwiazda Nadziei” - Barbarę Pepke.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Nowoczesne terapie systemowe istotnie wydłużają życie chorych
Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski
specjalista w dziedzinie onkologii klinicznej i radioterapii onkologicznej, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej
Nowoczesne terapie systemowe istotnie wydłużają życie chorych
Fot. Archiwum

Rokowanie chorych z rozpoznaniem raka wątrobowokomórkowego jest nadal niezadowalające. W Europie 5-letnie przeżycie, łącznie we wszystkich stopniach zaawansowania HCC, nie przekracza 12 proc.

Perspektywę chorych na raka wątrobowokomórkowego można poprawić przez właściwą diagnostykę i stosowanie leczenia dobieranego przede wszystkim według zaawansowania nowotworu oraz wskaźników wydolności wątroby. Możliwe do wykorzystania metody postępowania obejmują odpowiednie zastosowanie leczenia chirurgicznego (w tym przeszczepienia wątroby u wybranych chorych), metod miejscowej ablacji, chemoembolizacji przeztętniczej i terapii systemowej. Wykorzystanie metod ablacyjnych (np. termiczna ablacja za pomocą prądu o wysokiej częstotliwości) powinno być zawsze rozważane u chorych z nowotworem o stosunkowo ograniczonej wielkości, którzy jednak nie są kandydatami do radykalnego leczenia chirurgicznego.

W przypadku nowotworu bardziej zaawansowanego wskazane jest rozważenie włączenia leczenia systemowego. Tradycyjna chemioterapia za pomocą leków cytotoksycznych nie ma zastosowania w raku wątrobowokomórkowym, który jest chemiooporny. Bardziej zasadnym postępowaniem jest użycie leków antyangiogennych. Od 2008 r. w raku wątrobowokomórkowym była stosowana terapia inhibitorem wielokinazowym sorafenib, która prowadziła do wydłużenia czasu przeżycia całkowitego o ok. 3 miesiące w stosunku do placebo.

Dalsze poprawienie wyników leczenia systemowego osiągnięto w następstwie łącznego wykorzystania inhibitora angiogenezy (bewacyzumab) i immunoterapii (atezolizumab). Wyniki badania klinicznego — opublikowane po raz pierwszy w 2019 r. — potwierdziły skuteczność wymienionego schematu w postaci zmniejszenia ryzyka zgonu o 42 proc. w porównaniu do dotychczas stosowanego standardu leczenia. Istotne jest, że pacjenci otrzymujący atezolizumab z bewacyzumabem, lepiej oceniali jakość życia podczas terapii w porównaniu do pacjentów otrzymujących sorafenib. Pogorszenie jakości życia pacjentów następowało po ok. 11 miesiącach wobec niespełna 4 miesięcy w przypadku stosowania sorafenibu.

Terapia skojarzona — atezolizumab + bewacyzumab — to standard leczenia w pierwszej linii zaawansowanego raka wątrobowokomórkowego, która od 1 maja jest finansowana w Polsce w ramach programu lekowego, co całkowicie zmienia sytuację pacjentów z HCC.

W ramach tego programu określono również możliwość sekwencyjnego leczenia systemowego, co ma istotne znaczenie w postępowaniu o założeniu paliatywnym. Wykorzystanie nowszych niż sorafenib leków antyngiogennych (np. kabozantynib) może dodatkowo wpłynąć na wydłużenie czasu przeżycia chorych na raka wątrobowokomórkowego.

Ewolucja możliwości leczenia systemowego w raku wątrobowokomórkowym jest kolejnym potwierdzeniem słuszności koncepcji wdrażania nowoczesnych metod postępowania, których działanie jest oparte na lepszym zrozumieniu molekularnych mechanizmów warunkujących powstanie i rozwój nowotworów.

Ważne wprowadzenie nadzoru pacjentów z ryzykiem rozwoju HCC
Prof. dr hab. n. med. Jarosław Reguła
specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych i gastroenterologii, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii
Ważne wprowadzenie nadzoru pacjentów z ryzykiem rozwoju HCC
Fot. Archiwum

Opublikowane w 2022 r. wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku wątrobowokomórkowym to dokument kompleksowy, rozbudowany dodatkowo o wszystkie niezbędne dane opisujące rozwój i przebieg omawianej choroby. W nowych wytycznych zostały ujęte informacje dotyczące epidemiologii, etiologii oraz profilaktyki raka wątrobowokomórkowego. Ponadto zaprezentowano w nich aktualne standardy postępowania dotyczące właściwego monitorowania pacjentów z marskością wątroby, a także rozbudowane algorytmy postępowania diagnostycznego. To niezwykle ważne z punktu widzenia praktycznego, ponieważ do prawidowego rozpoznania konieczne jest przeprowadzenie wielu badań laboratoryjnych i obrazowych oraz współpraca specjalistów z zakresu różnych dziedzin medycyny.

W raku wątrobowokomórkowym dysponujemy również wieloma metodami leczenia, rozpoczynając od chirurgicznych, które mogą polegać na resekcji fragmentu wątroby, przeszczepieniu wątroby, dostępne są także opcje leczenia miejscowego, takiego jak ablacja, chemoembolizacja czy radioembolizacja i wreszcie leczenie systemowe z wykorzystaniem nowoczesnych terapii farmakologicznych.

Nowe wytyczne dotyczące postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku wątrobowokomórkowym to dokument bardzo obszerny, szczegółowo opisujący każdy etap opieki nad pacjentem. Warto jednak zaznaczyć, że to dokument praktyczny i potrzebny w codziennej pracy lekarza, dający wiele wskazówek dotyczących właściwego postępowania z pacjentami z rakiem wątrobowokomórkowym.

Ważną częścią wytycznych dotyczących rozpoznawania i leczenia raka wątrobowokomórkowego są zasady nadzoru nad pacjentami ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia HCC. Populację tych chorych stanowią przede wszystkim pacjenci z marskością wątroby. W tej grupie, zgodnie z nowymi wytycznymi, powinno się wykonywać kontrolne badanie ultrasonograficzne co 6 miesięcy. Takie badanie pozwala na zidentyfikowanie wczesnych zmian, mogących wskazywać na rozwój procesu nowotworowego i ich dalszą diagnostykę. Dotychczas w praktyce takie badania nie były prowadzone standardowo, a są one ważne, szczególnie we wspomnianej populacji chorych z marskością wątroby oraz u pacjentów z zaawansowanym włóknieniem wątroby.

W nowych wytycznych podkreślono też znaczenie szeroko wykorzystywanego dawniej markera AFP (badanie alfafetoproteiny). Obecnie wiemy, że wskaźnik ten nie u wszystkich chorych z marskością wątroby pokazuje rzeczywisty obraz choroby nowotworowej, z uwagi na niedostateczną czułość diagnostyczną tego markera, szczególnie w przypadku guzów o średnicy poniżej 3 cm.

W nowych wytycznych zwrócono też uwagę na profilaktykę pierwotną, której prowadzenie ma skutkować ograniczeniem występowania marskości wątroby, a w konsekwencji także raka wątrobowokomórkowego. Znamy kilka przyczyn występowania marskości wątroby. Pierwsza z nich to wirusowe zapalenie wątroby typu B i typu C. W profilaktyce pierwotnej, zapobiegającej występowaniu zapalenia wątroby typu B, bardzo ważną rolę odgrywają szczepienia. W przypadku zakażeń typu C nie dysponujemy jeszcze skutecznymi szczepionkami, ale od kilku lat mamy dostęp do nowoczesnej, bardzo skutecznej terapii farmakologicznej, która pozwalają wyleczyć WZW typu C, a tym samym uchronić pacjenta przed marskością wątroby, w konsekwencji także przed rakiem wątrobowokomórkowym.

Drugim czynnikiem etiologicznym HCC jest metaboliczna choroba wątroby. Dziś wiemy, że otyłość i stłuszczenie wątroby to epidemia XXI wieku w Stanach Zjednoczonych. Patrząc na populację dorosłych w Polsce, ale też dzieci i młodzieży, możemy śmiało powiedzieć, że także w naszym społeczeństwie wysoka masa ciała stanowi duży problem zdrowotny, który generuje już dziś wiele chorób cywilizacyjnych. Możemy zakładać, że w najbliższych latach stłuszczeniowa choroba wątroby będzie przodującym czynnikiem etiologicznym zwiększającym zachorowalność na HCC także w Polsce. Z uwagi na ten problem, w omawianych wytycznych poruszone zostały także tematy związane z właściwą dietą i aktywnością fizyczną, które mają prowadzić do redukcji masy ciała i zapobiegać metabolicznej stłuszczeniowej chorobie wątroby.

Wreszcie nadszedł czas na leczenie HCC zgodne ze światowymi standardami
Barbara Pepke
prezes Fundacji „Gwiazda Nadziei”
Wreszcie nadszedł czas na leczenie HCC zgodne ze światowymi standardami
Fot. Archiwum

Polscy chorzy z zaawansowanym rakiem wątrobowokomórkowym, najczęściej występującym pierwotnym nowotworem złośliwym wątroby, z niecierpliwością i olbrzymią nadzieją oczekiwali na zmiany w leczeniu tej choroby, a zwłaszcza na dostęp do nowej immunoterapii skojarzonej. Chcieli, tak jak pacjenci z innych krajów europejskich, korzystać z osiągnięć współczesnej medycyny — mieć dostęp do optymalnej terapii, mogącej uratować ich życie.

Każdego miesiąca do Fundacji „Gwiazda Nadziei” zgłaszali się kolejni chorzy poszukujący dla siebie ratunku, bo lekarze nie mieli im nic do zaoferowania. Zazwyczaj były to osoby zakażone wirusem zapalenia wątroby typu B lub C w wyniku kontaktów ze służbą zdrowia. Często to niewykryte przez wiele lat zakażenie HCV spowodowało u nich marskość wątroby, a w dalszej konsekwencji doprowadziło do powstania agresywnych zmian nowotworowych. Udostępniając nową, skuteczną terapię przeciwnowotworową, chociaż częściowo rekompensujemy wieloletnie zaniedbania w diagnostyce zakażeń HCV w Polsce i dajemy chorym optymalne leczenie, którego tak bardzo potrzebują.

Bezobjawowy przebieg zakażeń wirusami zapalenia wątroby powoduje, że chorzy są diagnozowani w bardzo późnym stadium rozwoju choroby, gdy interwencja chirurgiczna jest już niemożliwa. Klasyczna chemioterapia jest nieskuteczna. Leki celowane, dotychczas dostępne w programie lekowym, wydłużały medianę przeżycia jedynie o ok. 3 miesiące i były refundowane tylko dla tych chorych, u których nie występowały przerzuty do innych narządów. Chorzy z diagnozą raka wątrobowokomórkowego bardzo często pozostawali bez jakiegokolwiek leczenia. To były najtrudniejsze przypadki. Uczucie bezsilności z powodu braku jakiejkolwiek interwencji, która mogłaby powstrzymać proces nowotworowy, było niezwykle trudne nie tylko dla chorego, ale i dla jego bliskich.

Leczenie, które dzięki majowym zmianom w programie lekowym zostało zaoferowane pacjentom, jest ogromnym przełomem. Dotąd z zazdrością obserwowałam, jak pacjenci z innymi nowotworami, jak rak płuca czy czerniak, mieli oferowaną całą gamę nowoczesnych terapii. Teraz zaczyna się to zmieniać również w przypadku chorych na raka wątroby.

Bardzo mnie cieszy to, że niektóre ośrodki w Polsce, dzięki zmianom w nowych wytycznych postępowania w HCC, zmieniają swoje podejście do leczenie naszych chorych. Dostrzegają sens tworzenia zespołów multidyscyplinarnych, które znacznie szybciej i trafniej określają ścieżkę terapeutyczną danego pacjenta, tak bardzo ważną w leczeniu chorych z rakiem wątroby. Lekarze wreszcie mają do zaoferowania bardzo skuteczne terapie.

Mam nadzieję, że już wkrótce będziemy mieli możliwość szerokiego testowania na obecność wirusa WZW typu B lub C. Obecnie taki program nie istnieje, a nieleczone zakażenia wciąż stanowią główną przyczynę zachorowań między innymi na HCC.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.