Rak trzustki daje późno objawy, rokowania poprawia wczesna diagnostyka

Rozmawiała Monika Majewska
opublikowano: 08-10-2021, 13:52

Ok. 10 proc. chorych przeżywa pięć lat od rozpoznania raka trzustki. Pozwalają go wykryć badania obrazowe, ale pod warunkiem, że zostaną wykonane przez kompetentnego radiologa. W Polsce brakuje jednak centrów diagnostyki raka trzustki - mówi prof. Paweł Lampe w rozmowie z portalem pulsmedycyny.pl.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Paweł Lampe jest specjalistą w dziedzinie chirurgii ogólnej, szczególnie przewodu pokarmowego, w tym nowotworów trzustki. W latach 1997-2018 był kierownikiem Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, a w latach 2014-2016 przewodniczącym Sekcji Chirurgii Trzustki Towarzystwa Chirurgów Polskich.

  • Najczęstszym pierwszym objawem raka ogona trzustki jest nowo rozpoznana cukrzyca typu 2.
  • Rak trzustki to choroba krajów wysoko rozwiniętych, w których często spożywa się żywność przetworzoną i konserwowaną.
  • Złotym standardem diagnostycznym w przypadku raka trzustki jest dobrze wykonana tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.
  • Ok. 10 proc. chorych przeżywa pięć lat od rozpoznania raka trzustki. U pacjenta, którego poddano resekcji guza, przeżycie 5-letnie wynosi ok. 20 proc.
  • Eksperci wyliczyli, że na 5 mln mieszkańców potrzebne jest jedno centrum diagnostyki i leczenia raka trzustki.

W którym stopniu zaawansowania rak trzustki najczęściej daje objawy?

To zależy od tego, w której części gruczołu rozwija się nowotwór. Najpóźniej dają objawy nowotwory zlokalizowane w tzw. trzonie/ogonie trzustki. Ich pierwszym i najczęstszym symptomem jest ból okolicy kręgosłupa. Pacjenci z powodu dolegliwości przyjmują duże ilości leków przeciwbólowych, leczą się neurologicznie, ortopedycznie, chodzą do masażystów, kręgarzy i w ten sposób opóźniają rozpoznanie choroby. Potem okazuje się, że nowotwór jest w bardzo zaawansowanym stadium.

Jeśli nowotwór jest zlokalizowany obwodowo, czyli w tzw. ogonie trzustki, to objawy zwykle pojawiają się wtedy, gdy występują już przerzuty w wątrobie. Po górnej granicy trzustki przebiega żyła śledzionowa łącząca się z żyłą krezkową, tworząc żyłę wrotną, która prowadzi krew do wątroby, przekazując z nią komórki nowotworowe. Przerzuty z części ogonowej trzustki do wątroby powstają szybko. Najczęstszym pierwszym objawem raka ogona trzustki jest tzw. cukrzyca de novo. Nowo rozpoznana cukrzyca typu 2 zwykle występuje ok. 50. roku życia i może nasuwać podejrzenie tego nowotworu.

Natomiast najwcześniej daje objawy rak głowy trzustki. Jest to bezbólowa żółtaczka. Typowym pacjentem jest starszy mężczyzna z zażółceniem skóry. Taka bezbólowa, asymptomatyczna żółtaczka jest niemal pewnym symptomem raka głowy trzustki. Objawy żółtaczki, często również wymioty z powodu niedrożności dwunastnicy, pozwalają lekarzowi dość szybko rozpoznać raka głowy trzustki. W przypadku raka trzonu i ogona trzustki często dopiero badania obrazowe umożliwiają postawienie diagnozy.

Rak trzustki może doprowadzić do cukrzycy typu 2. Czy zależność ta funkcjonuje także odwrotnie - czy cukrzyca typu 2 jest czynnikiem ryzyka rozwoju tego nowotworu?

Są prace, które to sugerują. Myślę, że rak trzustki to choroba krajów wysoko rozwiniętych, w których często spożywa się żywność przetworzoną i konserwowaną. Możemy wnosić, że przetwórstwo i konserwacja żywności powodują, że w tych krajach rak trzustki występuje 3-4 razy częściej niż w krajach o niższym poziomie materialnym.

Wśród czynników zwiększających ryzyko rozwoju raka trzustki wymienia się także: palenie tytoniu, otyłość, nadużywanie alkoholu, przyczyny dietetyczne (dieta uboga w warzywa i owoce) oraz wymagające potwierdzenia poprzez kontynuowanie badań: dieta bogata w mięso i produkty zwierzęce, zapalenie wątroby typu B i C, zakażenie Helicobacter pylori oraz brak aktywności fizycznej.

Naukowcy alarmują, że otyłość jest epidemią XXI wieku. Jak duże jest ryzyko rozwoju raka trzustki u osób z nadmierną masą ciała?

Otyłość jest czynnikiem ryzyka rozwoju wielu patologii, w tym nowotworowych, także trzustki. Ja natomiast nie pamiętam operacji pacjenta z dużą otyłością i rakiem trzustki, bo choroba szybko doprowadza do wyniszczenia organizmu.

W jaki sposób alkohol i palenie papierosów mogą przyczynić się do rozwoju tego nowotworu?

Wszystkie toksyczne substancje uszkadzają także trzustkę, w związku z tym palenie papierosów ewidentnie jest czynnikiem zwiększającym patologię tego narządu w ogóle. Natomiast alkohol powoduje przewlekłe bądź niekiedy ostre zapalenie trzustki.

Czy zapalenie trzustki może doprowadzić do rozwoju raka tego narządu?

Przewlekłe zapalenie trzustki jest de facto stanem przednowotworowym i zazwyczaj prowadzi do rozwoju raka trzustki. Jednak bardzo trudno ocenić, w którym momencie trwania przewlekłego stanu zapalnego zaczyna rozwijać się nowotwór. Przewlekłe zapalenie trzustki wymaga ścisłego nadzoru.

Z kolei ostre zapalenie trzustki jest najczęściej wynikiem błędów dietetycznych i może pojawić się m.in. u osób spożywających grillowane potrawy, alkohol. Jeśli jednak ostre zapalenie trzustki pojawia się bez istotnej przyczyny, bez błędu dietetycznego, to zaczynam podejrzewać, że stan ten może być spowodowany np. małym nowotworem wewnątrzprzewodowym (np. IPMN).

Czy rak trzustki może być dziedziczny?

Tak, rak trzustki może występować dziedzinie. Istnieje też wiele zespołów genetycznych, które mogą wiązać się z rozwojem nowotworu. Do zespołów predysponujących do rozwoju raka trzustki należą: zespół rodzinnego występowania znamion atypowych i czerniaka, dziedziczny rak piersi i jajnika, zespół Peutza-Jeghersa, rodzinna polipowatość jelita grubego, dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością.

W jakim wieku najczęściej rozpoznaje się raka trzustki?

W czasach, gdy uczyłem się o tym nowotworze, występował on głównie u osób po 70. roku życia. Obecnie widuję 30-parolatków z rakiem trzustki.

Jaki jest odsetek przeżyć pięcioletnich w przypadku tego nowotworu?

Statystki dotyczące przeżyć pięcioletnich — o ile w ogóle można mówić o tyloletniej przeżywalności w przypadku tego nowotworu — są bardzo różne, ale sądzę, że ok. 10 proc. chorych przeżywa pięć lat od rozpoznania raka trzustki. Pomimo postępu w diagnostyce i leczeniu raka, 5-letnie przeżycie, dla wszystkich stopni zaawansowania, wynosi ok. 7-9 proc. U pacjenta, którego poddano resekcji guza, przeżycie 5-letnie wynosi ok. 20 proc.

Czy w związku z tym, że rak trzustki charakteryzuje się bardzo wysoką śmiertelnością, co jest spowodowane m.in. późnym występowaniem objawów, zasadne jest wprowadzenie badań przesiewowych, by móc go wcześniej wykryć?

Nie ma wielu analiz, mówiących o zasadności wykonywania badań przesiewowych w kierunku raka trzustki. Wszystkie markery raka trzustki są także markerami innych schorzeń. Dotyczy to również antygenu CA 19-9 — markera uważanego za najbardziej swoisty dla tego nowotworu. Jego stężenie gwałtownie wzrasta również w przypadku pojawienia się żółtaczki. Gdy jednak odbarczymy zastój żółci w drodze żółciowej, poziom markera spada.

Jakie badania obrazowe stosuje się przy podejrzeniu tego nowotworu? Czy np. USG jamy brzusznej wykryje raka trzustki?

USG jamy brzusznej ma niewielkie znaczenie w diagnostyce tego nowotworu. Często jednak jest to pierwsze badanie, któremu poddawany jest pacjent z żółtaczką. Należy pamiętać, że trzustka jest schowana za jelitem grubym, żołądkiem, co znacznie utrudnia dokładną ocenę.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Złotym standardem diagnostycznym w przypadku raka trzustki jest dobrze wykonana tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Z mojego doświadczenia wynika jednak, że w większości pracowni nie przeprowadza się tych badań zgodnie ze standardami obowiązującym w diagnostyce raka trzustki. Zdjęcia trzustki powinny być wykonywane co 1,5-2 mm, w odpowiednich fazach. Jeśli robi się je np. co 5-6 mm, nie pozwala to na ocenę resekcyjności guza, której wykładnikiem jest naciek na naczynia. Zdiagnozowanie raka trzustki wymaga kompetentnego radiologa.

W Polsce, poza kilkoma ośrodkami akademickimi, w ogóle nie ma świadomości odnośnie do metod diagnostycznych raka trzustki. Z mojego doświadczenia wynika, że chorzy tracą kilka miesięcy, zanim znajdą ośrodek, który może im służyć kompetentną i kompleksową radą. Wiele lat zwracałem się do kolejnych ministrów zdrowia z prośbą o stworzenie referencyjnych ośrodków diagnostyki i leczenia raka trzustki, jednak do tej pory takie nie powstały.

Centralizacja diagnostyki i leczenia pacjentów z rakiem trzustki jest kluczem do poprawy jakości opieki nad tymi chorymi?

Tak, ale to nic odkrywczego. W Niemczech, gdzie istnieją specjalistyczne ośrodki leczenia chorych na raka trzustki, już dawno wyliczono, że na 5 mln mieszkańców potrzebne jest jedno centrum diagnostyki i leczenia tego nowotworu. Łatwo obliczyć, ile takich ośrodków byłoby potrzebnych w Polsce. Tymczasem nie ma żadnego. Pod tym względem jesteśmy w ogonie Europy.

Dla pacjenta byłoby najwygodniej, gdyby diagnostyka i leczenie odbywały się w jednym ośrodku. Miałby w nim wykonane wszystkie badania, w tym biopsję, oraz postawione rozpoznanie histopatologiczne. Jeśli guz okazałby się resekcyjny, pacjent zostałby zoperowany, jeśli granicznie resekcyjny — otrzymałby chemioterapię neoadjuwantową z następową próbą resekcji, a jeśli nieresekcyjny — tylko chemioterapię.

Tymczasem pacjenci podróżują od jednego ośrodka do drugiego, żeby wykonać biopsję i uzyskać rozpoznanie histopatologiczne lub cytologiczne. W Polsce w przypadku raka trzustki często wykonuje się biopsję przezskórną pod kontrolą USG. Mniej więcej 30 proc. tych biopsji jest nietrafionych. Pacjent przyjeżdża na badanie, po czym za dwa tygodnie dowiaduje się, że wynik jest niediagnostyczny i musi zacząć diagnostykę od początku. Kolejne dwa tygodnie szuka innego ośrodka diagnostycznego, a potem następne tygodnie czeka na nowy wynik badania. Badaniem o większej wartości diagnostycznej jest biopsja pod kontrolą ultrasonografii endoskopowej (EUS).

Czym powinien charakteryzować się ośrodek wyspecjalizowany w leczeniu chorych na raka trzustki?

W ostatnich latach w dobrych ośrodkach zmniejszyła się śmiertelność okołooperacyjna pacjentów z rakiem trzustki, co ma wpływ na wynik leczenia. Gdy zaczynałem praktykę lekarską, śmiertelność okołooperacyjna była na poziomie 40 proc., a obecnie jest 3-5 proc. Należałoby certyfikować ośrodki leczenia chorych na raka trzustki, uwzględniając m.in. liczbę operacji wykonywanych rocznie, powikłania i śmiertelność okołooperacyjną oraz doszczętność operacji. Tylko ośrodki spełniające określone wymogi miałyby prawo operowania trzustki.

W procesie leczenia pacjenta ważny jest nie tylko chirurg i wspomniany już radiolog, ale również dobry anestezjolog, który jest świadomy specyfiki rozległych zabiegów prowadzonych na trzustce. W ośrodku, którym kierowałem, anestezjolodzy po wielu latach uświadomili sobie tę specyfikę. Ważna jest również rola gastrologa.

Należy mieć świadomość, że protezowanie pacjenta w celu odbarczenia żółtaczki przed operacją jest elementem ryzyka powikłań okołooperacyjnych. Gdy uda się zoperować pacjenta bez zastosowania wcześniej protezy, to jego szanse na infekcyjne powikłania są mniejsze. Zakładając protezę, wprowadza się do dróg żółciowych drobnoustroje z przewodu pokarmowego.

Kiedy można powiedzieć, że operacja raka trzustki została dobrze wykonana?

Popularny w Niemczech chirurg Markus Büchler powiedział, że po dobrze wykonanej operacji raka trzustki 40 proc. pacjentów przeżywa 40 miesięcy. Głównym celem leczenia chirurgicznego jest usunięcie całej masy nowotworu (guz oraz węzły chłonne) i uzyskanie resekcji z marginesem wolnym od komórek nowotworu (miejsce, gdzie odcinana jest zdrowa trzustka od chorej). Margines ten jest różnie definiowany. W Ameryce uznaje się, że margines jest czysty onkologicznie, gdy nie stwierdza się komórek nowotworowych w miejscu cięcia. W Europie wymagania są bardziej rygorystyczne, komórek nowotworowych nie może być w odległości poniżej milimetra od linii cięcia. Patomorfolog Caroline Verbeke stwierdziła, że guz trzustki jest nowotworem o dużej dyspersji komórek. Oznacza to, że między dużą liczbą tkanek włóknistych może być tylko parę komórek nowotworowych. Chirurg myśli, że w linii cięcia jest „czysto”, a kilka milimetrów dalej znów mogą znajdować się komórki nowotworowe.

Czy procedury chirurgiczne w przypadku raka trzustki są obecnie właściwie wycenione?

Kiedyś robiłem zestawienie, ile zarabia lekarz za operację trzustki. Za godzinę takiej operacji dostawał wynagrodzenie w wysokości 30 zł. Nikt, oprócz zapaleńców, nie będzie stał wiele godzin przy stole operacyjnym, aby otrzymać takie wynagrodzenie. Między innymi z tego powodu w polskich ośrodkach jest niewielu lekarzy zainteresowanych chirurgią trzustki.

ZOBACZ TAKŻE: Rak trzustki: nowe możliwości diagnozowania i leczenia

Groźniejsza postać raka żołądka - coraz częściej rozpoznaje się typ rozlany nowotworu

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.