Rak tarczycy latami może nie dawać objawów. USG pomoże we wczesnej diagnostyce

• W ostatnich latach odnotowuje się coraz większą liczbę zachorowań na raka tarczycy — w porównaniu z 2011 r. nastąpił wzrost o 75 proc. Natomiast śmiertelność nie zmieniła się istotnie, co może świadczyć o tym, że rak tarczycy jest obecnie wcześniej wykrywany.
• Są nowotwory tarczycy, które całymi latami rozwijają się bardzo wolno i nie dają absolutnie żadnych objawów.
• Badanie USG jest podstawowym badaniem diagnostycznym w przypadku raka tarczycy.
• Niektóre guzki tarczycy, podobnie jak zmiany na skórze, można obserwować, a niektóre trzeba leczyć.

U ilu osób w Polsce rocznie rozpoznaje się raka tarczycy i jaka jest śmiertelność z jego powodu?

Zgodnie z ostatnimi danymi, pochodzącymi z 2018 r., w Polsce rak tarczycy jest wykrywany u ok. 4200 osób rocznie, ok. 330 z nich umiera. W ostatnich latach odnotowuje się coraz większą liczbę zachorowań na ten nowotwór — w porównaniu z 2011 r. nastąpił wzrost o 75 proc. Natomiast śmiertelność nie zmieniła się istotnie, co może świadczyć o tym, że rak tarczycy jest obecnie wcześniej wykrywany, dzięki czemu u zdecydowanej większości pacjentów jest praktycznie uleczalny. Stąd wzrost liczby zachorowań na raka tarczycy nie przekłada się na liczbę pacjentów zmarłych z jego powodu.

Czy wzrost liczby zachorowań na raka tarczycy jest spowodowany jedynie skuteczniejszym jego wykrywaniem?

Są badania wskazujące, że nie jest to jedyny czynnik. Dyskutując o przyczynach wzrostu zachorowalności na nowotwory ogółem, w tym na raka tarczycy, mówi się też o otyłości, zanieczyszczeniu żywności różnymi substancjami pochodzenia chemicznego czy zanieczyszczeniu środowiska. Nie udowodniono jednoznacznie, że są to przyczyny raka tarczycy, ale istnieje zbieżność statystyczna. Być może część zachorowań wynika z wymienionych czynników środowiskowych, a część ze wzrostu wykrywalności.

Badanie USG, będące podstawowym badaniem diagnostycznym w przypadku raka tarczycy, jest obecnie ogólnodostępne i możliwe do wykonania w prawie każdym gabinecie endokrynologicznym. Dzięki temu wykrywamy więcej nowotworów tarczycy. Co więcej, udowodniono, że będziemy wykrywać ich jeszcze więcej, ponieważ wzrasta jakość sprzętu, zwiększa się dostępność badania USG i liczba wyszkolonych lekarzy wykonujących to badanie. Spodziewamy się więc dalszego wzrostu wykrywalności raka tarczycy.

Zasadne w związku z tym byłoby upowszechnienie badań przesiewowych w kierunku tego nowotworu?

Badania przesiewowe wprowadza się po to, aby wykrywać nowotwory złośliwe w fazie jak najwcześniejszej, co będzie gwarantowało zmniejszenie śmiertelności. Wydaje się, że w raku tarczycy ten etap już osiągnęliśmy, ponieważ śmiertelność nie rośnie, mimo wzrostu zachorowań. W związku z tym nie spodziewam się programu narodowego, który by obejmował badanie przesiewowe z zastosowaniem USG tarczycy czy biopsji cienkoigłowej, jako standardu postępowania w całej populacji.

Natomiast osoby, u których w rodzinie występowały nowotwory złośliwe tarczycy lub inne choroby tarczycy, powinny regularnie wykonywać USG tego narządu. Badanie może być zlecone przez lekarza specjalistę lub lekarza POZ.

Kto jeszcze, poza osobami, u których rak tarczycy wstępuje w rodzinie, znajduje się grupie ryzyka rozwoju tego nowotworu?

W tym przypadku obciążenia genetyczne nie odgrywają aż tak dużej roli. Pewnym wyjątkiem jest rak rdzeniasty tarczycy - aż 25 proc. tego typu nowotworów jest dziedziczonych. W grupie pacjentów obciążonych rodzinnie tym typem raka tarczycy wykonuje się badania genetyczne, aby wyodrębnić ewentualnych nosicieli genów, które sprzyjają jego rozwojowi, i profilaktycznie usunąć tarczycę, zanim rozwinie się nowotwór złośliwy.

Należy wspomnieć, że w rozwoju nowotworów złośliwych znaczenie ma narażenie na promieniowanie jonizujące, szczególnie w młodości, u dzieci, i w dużych dawkach, np. podczas radioterapii. Rozwój nowotworów złośliwych tarczycy może indukować także duża liczba tomografii komputerowych rejonu szyi, szczególnie u osób młodych, po urazach lub ze schorzeniami w okolicach głowy i szyi.

Czy płeć i wiek mają znaczenie w rozwoju raka tarczycy i dla rokowania chorych?

Kwestia wieku i płci ma znaczenie dla rozwoju nowotworów złośliwych tarczycy. Generalnie choroby tarczycy pięciokrotnie rzadziej dotykają mężczyzn. Dotyczy to również raka tarczycy. Natomiast śmiertelność z powodu tych nowotworów jest większa u płci męskiej. Nie są obecnie znane przyczyny tego zjawiska. Jeśli chodzi o wiek, to rak tarczycy występuje w każdym okresie życia, a najczęściej jest wykrywany u osób między 40.- 60. rokiem życia. Rak anaplastyczny - najgorzej rokujący z nowotworów tarczycy - rozwija się zwykle u ludzi po 70. roku życia. Generalnie rokowanie w raku tarczycy jest lepsze u pacjentów <55. roku życia w momencie rozpoznania, chociaż zależy przede wszystkim od typu i stopnia zaawansowania nowotworu, które są kluczowymi parametrami rokowniczymi.

Na ile choroby tarczycy, np. choroba Hashimoto, mogą zwiększać ryzyko tego nowotworu?

Choroba Hashimoto jest ostatnio bardzo często diagnozowana i bardzo „medialna”. Dużo się o niej mówi, chociaż wielu ekspertów uważa, że nie jest warta aż takiej uwagi. Mam świadomość, że pacjenci z chorobą Hashimoto mają szereg dolegliwości i wątpliwości, czy są one skutkiem tej choroby. Specjaliści również mają te wątpliwości. Nie wiemy, czy choroba Hashimoto jest przyczyną częstszego występowania nowotworu tarczycy, czy też nowotworowi częściej towarzyszy zapalenie tarczycy, ale pewna zbieżność statystyczna współwystępowania tych dwóch chorób istnieje.

Podstawowym badaniem diagnostycznym w przypadku raka tarczycy jest USG. Jakich informacji ono dostarcza?

Badanie ultrasonograficzne jest w stanie uwidocznić w tarczycy zmiany o wielkości od 1-2 mm, określić ich lokalizację, ukrwienie, a nawet elastyczność (twardość). USG służy do wykrywania i monitorowania tego typu guzków, jest też wykorzystywane do biopsji tarczycy — to jedyna metoda, która jednoznacznie pozwala odpowiedzieć na pytanie, czy zmiana jest łagodna, czy złośliwa. Guzek tarczycy wymaga badania USG, aby określić jego wielkość i cechy charakterystyczne, np. ukrwienie, natomiast biopsja służy ocenie charakteru guzka — powala odpowiedzieć na pytanie, jak wyglądają jego komórki, czy jest to zmiana łagodna, czy złośliwa. Zmiana, którą można wyczuć palpacyjnie, to guzek. Natomiast te zmiany, które nie są wyczuwane palpacyjnie, ale są widoczne w USG, określamy nazwą „zmiany ogniskowe”. Jesteśmy w stanie je wykryć, gdy są bardzo małe. Guzki wykrywane palpacyjnie zwykle mają już ok. 15 mm średnicy.

USG tarczycy może służyć m.in. do monitorowania stanu guzków, jeśli zostaną wykryte. Oczywiście, nie każdy guzek tarczycy wymaga leczenia...

Tak. W Polsce jest ponad 4 mln osób, które mają guzki tarczycy w różnym stopniu zaawansowania, liczbie i istotności klinicznej. A nowotworów złośliwych jest rocznie wykrywanych ok. 4 tys., czyli u jednej osoby na mniej więcej tysiąc z guzkiem tarczycy występuje nowotwór złośliwy. W związku z tym ryzyko rozwoju raka u osoby z guzkiem tarczycy nie jest duże. Dodatkowo badanie USG podpowiada, który z tych guzków - czy to ze względu na wielkość, czy na inne parametry ultrasonograficzne — wymaga biopsji i ewentualnie dalszego leczenia chirurgicznego lub innymi metodami, a który można pozostawić w obserwacji. Niektóre guzki tarczycy, podobnie jak zmiany na skórze, można obserwować, a niektóre trzeba leczyć.

Wciąż nie można przewidzieć, czy i kiedy guzek tarczycy przekształci się w raka?

Właśnie. Rak tarczycy to, według definicji, nowotwór złośliwy, który wywodzi się z komórek nabłonkowych - komórek pęcherzykowych tarczycy. A nowotwór złośliwy to taka grupa autonomicznych komórek, które nie podlegają kontroli organizmu, w związku z tym mnożą się w niepohamowany sposób i bez zapotrzebowania ze strony organizmu, jednocześnie mając tendencję do dawania przerzutów i naciekania okolicznych tkanek. Zdecydowana większość guzków tarczycy to zmiany związane ze zwyrodnieniem, rozrostem - są łagodne, niewymagające agresywnego leczenia, jeśli nie dają objawów.

Problem polega na tym, że nie wiemy, co będzie się w przyszłości działo z guzkiem czy zmianą ogniskową. Gdy widzę pacjenta z guzkiem wielkości 3 cm, nie umiem powiedzieć, co się z nim stanie za rok czy za 10-20 lat. Dlatego niejednokrotnie pacjenci ze zmianami łagodnymi, ale większymi niż 2 cm, są kierowani do biopsji i ewentualnie leczenia operacyjnego. Dla onkologa najistotniejsze jest jak najwcześniejsze określenie, który z pacjentów ma lub będzie miał nowotwór złośliwy, a który nie. Chciałbym uzyskać jak najdokładniejszą informację co do prognozy dotyczącej danego guzka. Czy będzie się on rozwijał latami i nigdy nie nastąpi jego transformacja w zmianę złośliwą, w związku z tym nie wymaga agresywnego leczenia. A może jest to guzek, który będzie się rozwijać w kierunku nowotworu złośliwego lub jest nowotworem złośliwym i wymaga postępowania radykalnego, skutecznego i czasami agresywnego. Na obecnym etapie nie jesteśmy w stanie tego przewidzieć. Medycyna nie doszła do takiego poziomu i otrzymujemy niejednoznaczne wyniki badań. Prof. Barbara Jarząb z Narodowego Instytutu Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie Państwowego Instytutu Badawczego, Oddział w Gliwicach wraz ze specjalistami z NIO-PIB w Warszawie i innych ośrodków rozwija panel markerów molekularnych, które pozwoliłyby w przypadkach wątpliwych udzielić jednoznacznej odpowiedzi, czy będziemy mieli do czynienia z nowotworem złośliwym i czy w związku z tym wymagane jest leczenie bardziej radykalne, czy guzek będzie zmianą łagodną.

Jakie są objawy raka tarczycy?

To zależy od wielkości i typu nowotworu. Są nowotwory tarczycy, które całymi latami rozwijają się bardzo wolno i nie dają absolutnie żadnych objawów. Natomiast po przekroczeniu pewnej wielkości pojawia się zgrubienie na szyi. Gdy powiększający się guzek powoduje ucisk na tchawicę, może pojawić się duszność, a także zmiana barwy głosu i chrypka w wyniku nacieku na nerwy krtaniowe. Kiedy nowotwór daje przerzuty, objawów może być znacznie więcej.

Ponadto niektóre nowotwory, a konkretnie rak rdzeniasty tarczycy, może dawać nietypowe objawy, takie jak np. biegunki, które są związane z produkowanym przez ten nowotwór hormonem kalcytoniną.

Czy rokowania w poszczególnych typach raka tarczycy są takie same?

Rak tarczycy rokuje bardzo dobrze - przeżycia 10-letnie wynoszą 95-98 proc. Jak na nowotwory złośliwe, to doskonały wynik. Z dwoma wyjątkami - w raku anaplastycznym rokowanie jest bardzo złe (sukcesem jest przeżycie półroczne), a w raku rdzeniastym rokowanie jest średnie. Jednak najczęściej występujące typy raka tarczycy są najlepiej rokujące. Poza typem nowotworu, rokowanie zależy także od jego stopnia zaawansowania i indywidualnie od „biologii” danego pacjenta. Należy mieć na uwadze, że rokowanie zmienia się w czasie, ponieważ pojawiają się nowe leki, nowe metody leczenia.

Co odgrywa kluczową rolę w leczeniu raka tarczycy?

Jak we wszystkich nowotworach, kluczowe jest wczesne rozpoznanie i adekwatne leczenie. Przez lata mówiliśmy o wczesnym rozpoznaniu i agresywnym leczeniu, a w tej chwili mówimy o wczesnym rozpoznaniu i adekwatnym leczeniu. Są nowotwory, które wymagają agresywnego leczenia, czyli operacyjnego i uzupełniającego jodem promieniotwórczym. Ale są też nowotwory, które rozwijają się bardzo powoli i w ich przypadku wskazane jest leczenie mniej agresywne, oszczędzające. W niektórych przypadkach zalecana jest tylko obserwacja zmiany. Jeśli nowotwór ma kilka milimetrów, pozostawienie pacjenta pod regularną kontrolą (obserwacja) może być postępowaniem wystarczającym.

Dużą wagę przywiązuje się do czujności onkologicznej lekarzy POZ. Czy mogą oni pomóc wcześniej wykryć raka tarczycy?

Lekarze POZ są na pierwszej linii frontu i są bardzo obciążeni pracą, szczególnie w okresach jesienno-zimowych i wiosennych. Do tego dochodzi pandemia. Myślę, że czynią olbrzymie wysiłki, żeby jak najwcześniej wykrywać nowotwory, niemniej trochę brakuje im czasu i możliwości. Trzeba im pomóc, a najbardziej mogą pomóc sami pacjenci, interesując się własnym zdrowiem. Każdy posiadacz samochodu raz do roku dokonuje jego przeglądu. Nie zastanawia się, czy to badanie techniczne jest konieczne, czy nie. Natomiast mało kto dokonuje przeglądu własnego stanu zdrowia, mimo że przebieg i wiek mamy dużo większe niż nasze samochody. Nie trzeba wykonywać bardzo zaawansowanych badań, np. co roku tomografii komputerowej, ale trzeba obserwować zmiany zachodzące w organizmie. Nikt tego za nas nie zrobi, tak samo jak nikt nie przyjeżdża do naszego domu, by zrobić przegląd samochodowy. Gruczoł tarczowy jest położony powierzchownie. Można go samodzielnie badać, by odkryć niewielkie odchylenia jak najwcześniej. A w razie wątpliwości udać się na badanie USG lub skonsultować się z lekarzem POZ bądź specjalistą.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Dr hab. Małgorzata Oczko-Wojciechowska o przedoperacyjnej diagnostyce guzów tarczycy

Badanie USG ważne w diagnostyce chorób tarczycy [WIDEO]