Rak płuca wśród najgorzej rokujących nowotworów

Monika Wysocka
opublikowano: 15-06-2005, 00:00

Wczesne rozpoznanie raka płuca jest bardzo trudne ze względu na jego długotrwały przebieg skąpoobjawowy. Niemniej jednak, np. wystąpienie przewlekłych dolegliwości ze strony układu oddechowego u osoby palącej papierosy powinno budzić podejrzenie raka płuca i skłonić do odpowiedniej diagnostyki.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Od kilkudziesięciu lat rak płuca jest najważniejszą przyczyną zgonu na nowotwory u mężczyzn (w 2002 r. był powodem ok. 33 proc. wszystkich zgonów na nowotwory). Od kilkunastu lat obserwuje się też niekorzystną tendencję wzrostu zachorowań i zgonów wśród kobiet - obecnie rak płuca zajmuje drugie miejsce w strukturze umieralności i stanowi około 12 proc. wszystkich zgonów spowodowanych przez nowotwory. ?Rak płuca to jeden z najgorzej rokujących nowotworów" - mówi doc. Maciej Krzakowski z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej.
Bezpośrednią przyczyną tej choroby jest palenie tytoniu, odpowiadające przynajmniej za 90 proc. zachorowań. Osoba paląca wdycha wielokrotnie w ciągu doby setki porcji dymu, który zawiera ponad 60 substancji rakotwórczych. Oznacza to, że po 20 latach palenia wprowadza do organizmu prawie 1,5 mln dawek dymu. Zagrożenie dotyczy jednak również osób niepalących, u których prawie połowa przypadków wystąpienia raka płuca ma prawdopodobnie związek z biernym inhalowaniem dymu tytoniowego. Po zaprzestaniu palenia ryzyko zachorowania stopniowo maleje, ale po 15 latach jest nadal dwukrotnie wyższe niż u osób, które nigdy nie paliły. Nie zaobserwowano istotnych różnic w zachorowalności w zależności od sposobu palenia tytoniu (fajka, papierosy).
Od niedawna coraz więcej mówi się też o genetycznych predyspozycjach do zachorowania na ten nowotwór.

Wczesny sygnał: nietypowy kaszel

Ze względu na różnice w biologii, przebiegu klinicznym i sposobie leczenia wyodrębnia się niedrobnokomórkowego (NDRP) oraz drobnokomórkowego (DRP) raka płuca. Do grupy niedrobnokomórkowych zalicza się raki płaskonabłonkowe, gruczołowe i wielkokomórkowe. ?Konsekwencją tego podziału jest inny sposób leczenia. DRP różni się bowiem od pozostałych typów histologicznych wieloma cechami biologicznymi i klinicznymi (np. wysokim wskaźnikiem proliferacji, krótkim czasem podwojenia masy guza, wrażliwością na działanie leków cytotoksycznych i promieniowania jonizującego). Dlatego też w przypadku tego nowotworu najważniejszą metodą leczenia jest chemioterapia, a u części chorych także radioterapia. Chirurgia nie ma niemal żadnego zastosowania. Jest ona natomiast wiodącą metodą w przypadku raków niedrobnokomórkowych" - tłumaczy doc. Maciej Krzakowski.
Rak płuca w zdecydowanej większości przypadków rozpoznawany jest późno, kiedy choroba jest już bardzo zaawansowana - u ponad połowy chorych w IV stopniu rozwoju nowotworowego. Zazwyczaj nie występują wczesne objawy, które mogą sugerować rozwój nowotworu. Początkowe etapy choroby przebiegają często pod maską objawów innych chorób przewlekłych układu oddechowego, zwłaszcza bardzo częstej u palaczy tytoniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Ocenia się, że od momentu pojawienia się pierwszych niepokojących objawów do rozpoczęcia ukierunkowanej diagnostyki mija zwykle około 6-8 miesięcy. W odniesieniu do raka płuca nie ma metod wczesnego wykrywania, tzn. takich, jakie udało się wypracować w przypadku raka piersi, jelita grubego czy szyjki macicy. ?Jedynym takim objawem jest zmiana charakteru kaszlu - nie jest to jakiś konkretny rodzaju kaszlu, lecz jego zmiana. To jedyny wczesny punkt zaczepienia, sygnał zarówno dla pacjenta, jak i lekarza" - mówi onkolog.
Ponieważ rak płuca to choroba przede wszystkim osób palących, specjaliści namawiają te osoby do regularnego przeprowadzania badań rentgenowskich klatki piersiowej, a w przypadku wystąpienia bólu w tym miejscu, duszności czy nawracających stanów zapalnych w układzie oddechowym - jak najszybsze wyjaśnianie ich przyczyny. Wystąpienie objawów ogólnoustrojowych (np. chudnięcie, gorączka) z reguły świadczy już o zaawansowaniu choroby, najczęściej o jej rozsianym charakterze. ?Dlatego tak ważna jest sprawna diagnostyka: gdy chory trafia z jakichś powodów do lekarza i podjęta zostaje decyzja o wykonaniu dalszych badań, to muszą one być wykonane możliwie szybko. Niestety, w Polsce często dochodzi do poważnych opóźnień w docieraniu chorego do specjalisty" - uważa konsultant krajowy ds. onkologii klinicznej. Jego zdaniem, dzieje się tak wcale nie z braku dostępności, lecz z niezrozumiałej niechęci do kierowania pacjentów do ośrodków pneumonologicznych, a także zgłaszania się chorych na te konsultacje.



Choć badanie przedmiotowe ma niewielką wartość dla rozpoznania zmian wczesnych, może przynieść wiele istotnych informacji o zaawansowaniu choroby. Badanie powinno być przeprowadzone bardzo starannie, ze zwróceniem szczególnej uwagi na stan węzłów chłonnych, istnienie objawów świadczących o zajęciu śródpiersia, oceną wątroby i badaniem palpacyjnym całego układu kostnego. Chorzy ze zmianami płucnymi, podejrzewanymi o charakter nowotworowy powinni być też poddani szczegółowym badaniom neurologicznym i okulistycznym.
Przy podejrzeniu nowotworu podstawowym badaniem jest RTG klatki piersiowej. Trzeba jednak pamiętać, że objawy radiologiczne w przebiegu raka płuca są niezwykle zróżnicowane. Należy go szczególnie podejrzewać przy stwierdzeniu cienia okrągłego, zmiany zarysu wnęki, zaburzenia powietrzności płuca o charakterze zarówno niedodmy, jak i ogniskowej rozedmy oraz zmian naciekowych. ?Jeżeli coś takiego dostrzeżemy, kolejnym krokiem powinna być natychmiastowa bronchoskopia. Pozwala ona na dokładne umiejscowienie i ocenę guza oraz wstępną ocenę zaawansowania choroby. Poza tym jest to metoda użyteczna dla pobrania materiału do badania histopatologicznego, co jest konieczne do zastosowania właściwego leczenia" - wyjaśnia doc. M. Krzakowski. Ocenę stopnia zaawansowania raka płuca ustala się na podstawie klasyfikacji TNM.
Ostatnio coraz większe zastosowanie znajduje bronchoskopia fluorescencyjna, która pozwala na rozpoznanie nie tylko bardzo małych zaawansowanych raków płuca i stanów przedrakowych niewidocznych w konwencjonalnej bronchoskopii, ale również na bardziej precyzyjną lokalizację zasięgu nacieku nowotworowego o charakterze wewnątrzśluzówkowym.
Badanie histologiczne lub cytologiczne jest jedynym badaniem pozwalającym na pewne rozpoznanie raka płuca.
Jeśli guz umiejscowiony jest na obwodzie płuca, to możliwości jego wykrycia za pomocą bronchoskopii mogą okazać się ograniczone. Niezwykle cennym w takiej sytuacji badaniem jest biopsja cienkoigłowa przez ścianę klatki piersiowej.
Dla właściwej oceny śródpiersia, w celu określenia stopnia zaawansowania choroby, wykonuje się tomografię komputerową, która jest pomocna w ustalaniu najwłaściwszego w danym przypadku leczenia. Dla oceny naciekania naczyń oraz ściany klatki piersiowej bardziej czułym badaniem jest rezonans magnetyczny. W przypadku zajęcia ściany dużego naczynia bardzo użytecznym badaniem jest natomiast ultrasonografia przełykowa. ?Jest jeszcze wiele innych badań, które wykonuje się w przypadku chorych na nowotwór płuc (badanie scyntygraficzne kości, tomografia komputerowa wątroby, nadnerczy, badania ośrodkowego układu nerwowego rezonansem magnetycznym lub tomografią komputerową) - wszystkie one służą do kwalifikacji chorego do danej metody leczenia, a zastosowanie wymienionych metod diagnostyki zależy od występowania określonych objawów, które w ocenie lekarza mogą być związane z obecnością przerzutów" - mówi specjalista.

Leczenie uzupełniające

Choć leczenie operacyjne pozostaje najskuteczniejszym sposobem leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca, nawet w krajach wysoko rozwiniętych kwalifikuje się do niego zaledwie 30 proc. chorych (w Polsce około 16-18 proc.). Tylko tylu bowiem chorych znajduje się w I lub II stopniu zaawansowania choroby, gdy trafia do specjalisty. U pozostałych występuje nowotwór miejscowo zaawansowany (stopień III) lub uogólniony (stopień IV).
Jednak nawet możliwość przeprowadzenia leczenia chirurgicznego nie oznacza gwarancji wyleczenia, ponieważ istnieje ryzyko nawrotu nowotworu. Szanse ulegają zmniejszeniu wraz ze wzrostem zaawansowania choroby: w I stopniu chory ma 60-70 proc. szans na wyleczenie, w II stopniu 30-40 proc., w III już tylko 10-15 proc. Do tego większość nawrotów choroby polega na wystąpieniu przerzutów odległych (najczęściej do mózgu, wątroby, drugiego płuca, nadnerczy lub kości).
Pierwotne leczenie chirurgiczne stosowane jest u niespełna 20 proc. chorych, a więc pozostali chorzy są teoretycznie kandydatami do leczenia metodami zachowawczymi (radio- lub chemioterapią). Z uwagi na obowiązującą obecnie koncepcję skojarzonego postępowania zarówno w raku drobnokomórkowym, jak i w rakach niedrobnokomórkowych, wielu chorych poddawanych jest leczeniu obydwiema metodami.
Obecnie obowiązuje zasada wielolekowej chemioterapii. Czas trwania leczenia wyznacza uzyskana odpowiedź i tolerancja leczenia (zwykle podaje się 4-6 cykli, w czasie 12-18 tygodni). ?Coraz więcej mamy dowodów na to, że u chorych na niedrobnokomórkowe raki płuca, poddawanych leczeniu chirurgicznemu, powinna być stosowana pooperacyjna chemioterapia uzupełniająca. Dowodami są wyniki kilku przedstawionych prospektywnych badań klinicznych. Czekamy teraz na zbiorczą analizę wyników wszystkich dotychczas przeprowadzonych badań. Perspektywy poprawy wyników leczenia raka płuca należy szukać w udoskonaleniu metod kojarzenia chemioterapii i radioterapii, a także wprowadzeniu nowych leków o działaniu opartym na charakterystyce molekularnej chorego i nowotworu" - uważa doc. M. Krzakowski. Jednak najskuteczniejszym sposobem zahamowania ?epidemii" raka płuca jest eliminacja nałogu palenia tytoniu.



Polska statystyka
Rocznie odnotowuje się w Polsce około 20 tysięcy nowych zachorowań na nowotwory płuca, ale w rzeczywistości jest ich o około 10-15 proc. więcej (wynika to z faktu niedoszacowania rejestru nowotworów w naszym kraju). Zupełnie nowym zjawiskiem jest znaczny wzrost zachorowań na ten nowotwór wśród kobiet - rocznie odnotowuje się obecnie ok. 4,5 tysiąca przypadków, podczas gdy jeszcze kilka lat temu było to zaledwie kilkaset przypadków. Maleje za to liczba zachorowań i zgonów na tę chorobę wśród młodych mężczyzn.
U coraz większej liczby chorych (w ok. 1/3 przypadków) rak płuca wykrywany jest u osób w wieku podeszłym, tzn. powyżej 70 r.ż.

Charakterystyczne objawy
Objawy zależne od guza pierwotnego i miejscowego szerzenia się nowotworu:
- -kaszel (szczególnie zmiana jego charakteru u osób palących),
- -duszność,
- -krwioplucie,
- -ból w klatce piersiowej,
- -nawrotowe lub przedłużające się zapalenia płuc,
- -chrypka,
- -zaburzenia połykania,
- -ból w barku.

Objawy ogólne:
- -ból kości i stawów,
- -osłabienie ogólne,
- -ubytek masy ciała,
- -podwyższenie ciepłoty ciała,
- -zaburzenia czucia powierzchownego,
- -objawy zakrzepowego zapalenia żył,
- -inne objawy zespołów paranowotworowych.

W badaniu przedmiotowym należy uwzględnić szczególnie następujące objawy:
- -objawy związane ze zwężeniem lub obturacją oskrzela (osłabienie szmeru pęcherzykowego, zlokalizowane świsty nad zajętym oskrzelem, szmer oskrzelowy lub tchawiczy),
- -powiększenie węzłów chłonnych, ze szczególnym uwzględnieniem węzłów nadobojczykowych,
- -objawy obecności płynu w jamie opłucnej (stłumienie odgłosu opukowego, osłabienie szmeru pęcherzykowego),
- -objawy obecności płynu w worku osierdziowym i naciekania mięśnia sercowego (powiększenie sylwetki serca, osłabienie tonów serca, poszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby, refluks wątrobowo-szyjny, niska amplituda ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu serca),
- -objawy zespołu żyły głównej górnej (obrzęk twarzy, powiększenie obwodu szyi, obrzęk kończyn górnych, poszerzenie żył szyjnych i naciekanie klatki piersiowej, zasinienie skóry twarzy i błon śluzowych),
- -powiększenie wątroby,
- -bolesność uciskowa w zakresie układu kostnego i ściany klatki piersiowej,
- -objawy paranowotworowe,
- -objawy ze strony ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego.


Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Monika Wysocka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.