Rak piersi: onkolog o optymalizacji leczenia chorych

Rozmawiała Monika Majewska
opublikowano: 13-07-2022, 14:37

Pandemia COVID-19 pokazała, jak ważne jest wprowadzanie procedur, które pozwolą na optymalizację czasu potrzebnego na opiekę nad pacjentem i kosztów związanych z leczeniem. Coraz większą rolę zaczęły odgrywać terapie, które to umożliwiały, np. podskórne lub doustne formy podawania leków. Przynoszą one wiele korzyści, zarówno dla pacjentów, dla szpitala, jak i dla systemu - przekonuje, przytaczając przykład leczenia chorych na raka piersi, internistka i onkolog kliniczna lek. Małgorzata Talerczyk.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
O KIM MOWA
Fot. Archiwum

Lek. Małgorzata Talerczyk jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych, chemioterapii nowotworów i onkologii klinicznej, zastępcą dyrektora ds. lecznictwa Zachodniopomorskiego Centrum Onkologii w Szczecinie.

Puls Medycyny: Proszę przypomnieć, jak dużym problemem zdrowotnym jest obecnie w Polsce rak piersi?

Lek. Małgorzata Talerczyk: Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem wśród kobiet w Polsce, podobnie jak w innych krajach na świecie. W 2019 r. w Polsce odnotowano ponad 19 500 nowych przypadków zachorowań na raka piersi — to ostatnie oficjalne dane z Krajowego Rejestru Nowotworów. Dane za rok 2020 z pewnością wskażą na ponad 20 tys. nowych przypadków. Niestety, podczas gdy w innych krajach Europy przy wzroście zachorowalności obserwuje się spadek umieralności na ten nowotwór, w Polsce odnotowuje się ciągły wzrost liczby nowych przypadków raka piersi, jak i wzrost umieralności z jego powodu.

Główną przyczyną takiego stanu jest to, że pacjentki wciąż za późno zgłaszają się do lekarza, gdy nowotwór jest już w zaawansowanym stadium rozwoju. Tymczasem rak piersi we wczesnej fazie jest w prawie 100 proc. wyleczalny. Kluczowe jest więc postawienie wczesnej diagnozy. W tym celu należy pamiętać o profilaktyce pierwotnej, czyli naszych codziennych zachowaniach, przestrzeganiu zasad Europejskiego Kodeksu Walki z Rakiem oraz profilaktyce wtórnej, czyli wykonywaniu profilaktycznych badań mammograficznych.

Konieczna jest edukacja społeczeństwa, uświadomienie kobietom, że niezależnie od tego, jaki mają typ molekularny raka piersi, mogą z nim wygrać. Nawet wtedy, gdy jest to bardziej agresywny typ nowotworu. Jeżeli społeczeństwo będzie bardziej świadome, to będziemy mogli wykryć więcej nowotworów we wczesnym stadium, a tym samym dać chorym szansę na wyleczenie.

W jaki sposób można zoptymalizować pewne procedury lecznicze stosowane u pacjentek z rakiem piersi w obliczu tak dużej liczby chorych i prognozowanego wzrostu nowych przypadków tego nowotworu?

Przede wszystkim należy podkreślić, że leczenie chorych na raka piersi powinno odbywać się w dedykowanych temu ośrodkach, które oferują kompleksową opiekę, a więc w breast cancer unitach (ang.). To jednostki, w których pacjentka znajduje się pod opieką interdyscyplinarnego zespołu od podejrzenia choroby nowotworowej, poprzez badania diagnostyczne, rozpoznanie, po leczenie i obserwację po jej zakończeniu.

Po rozpoznania raka piersi, ustaleniu jego podtypu molekularnego i stopnia klinicznego zaawansowania pacjentka jest kierowana na konsylium, podczas którego tzw. breast team (ang.) (tj. radiolog, patomorfolog, chirurg onkolog, onkolog kliniczny i radioterapeuta) ustala harmonogram poszczególnych działań. Na każdym etapie diagnostyczno-terapeutycznym pacjentka może ponownie pojawić się na konsylium celem ewentualnej modyfikacji postępowania.

Jeśli w breast cancer unitach byłyby leczone wszystkie pacjentki z rakiem piersi, moglibyśmy poprawić wskaźnik 5-letnich przeżyć w tej chorobie o 10-15 proc. Wskaźnik 5-letnich przeżyć w raku piersi w najlepszych europejskich ośrodkach onkologicznych wynosi 90 proc. W Europie 82 proc. chorych na ten nowotwór żyje 5 lat i dłużej. Dane z Polski są nieco gorsze, ponieważ takie wyniki osiąga 78,5 proc. chorych. Są jednak breast cancer unity, posiadające certyfikat Międzynarodowego Towarzystwa Senologicznego - jak ten w Zachodniopomorskim Centrum Onkologii — w których 84,5 proc. pacjentek z rakiem piersi żyje 5 lat i dłużej. Wynik ten jest efektem odpowiedniej organizacji, by zapewnić pacjentkom najlepszą diagnostykę i optymalne leczenie.

W przypadku leczenia chirurgicznego raka piersi ważnym elementem jest zmniejszenie liczby mastektomii na rzecz zabiegów oszczędzających. W breast cancer unitach, w których chirurgia onkologiczna posiada certyfikat, istnieje wymóg akredytacyjny wykonywania większej liczby zabiegów oszczędzających niż całkowitych amputacji. Według standardów akredytacyjnych, powinny one stanowić 70-80 proc. procedur chirurgicznych, a mastektomie pozostałe 20-30 proc. Ta ostatnia metoda leczenia jest przeznaczona dla chorych na raka piersi zaawansowanego miejscowo, a wprowadzenie leczenia okołooperacyjnego, czyli podawanie chemioterapii, która trwa ok. 6 miesięcy przed zabiegiem, często umożliwia zmniejszenie guza do tego stopnia, że można pacjentkę zoperować w sposób oszczędzający. Oczywiście, zawsze znajdzie się grupa chorych, u których będzie konieczna mastektomia, ale takich zabiegów powinno być wykonywanych mniej niż obecnie wynika ze statystyk w Polsce.

Pewne procedury lecznicze u pacjentek z rakiem piersi można również zoptymalizować, zmieniając sposób podawania leków - z dożylnych wlewów na np. iniekcje podskórne.

Jakie są zalety podskórnej formy podania leku?

Typowym przykładem wykorzystania podskórnej formy podawania leku w terapii raka piersi jest trastuzumab - humanizowane przeciwciało monoklonalne, którego zadanie polega na skróceniu czasu życia komórek nowotworowych i zmniejszaniu ich podziałów. Lek ten jest przeznaczony do leczenia chorych na raka piersi HER2-dodatniego, który jest bardziej agresywnym podtypem tego nowotworu, występującym u ok. 20-25 proc. pacjentek.

Jeszcze 20 lat temu trastuzumab był stosowany w formie dożylnej w celu leczenia przerzutowego raka piersi i wczesnej postaci tego nowotworu. W 2013 r. Europejska Agencja Leków (EMA) zarejestrowała ten lek do podawania w formie podskórnej. Ta forma trastuzumabu ma jedną, stałą dawkę 600 mg, nie jest przeliczana na kg masy ciała, jak lek podawany w dożylnych wlewach, co eliminuje ryzyko błędnego dawkowania. Trastuzumab w formie podskórnej podaje się w ciągu 5 minut w trybie ambulatoryjnym, podczas gdy podanie trastuzumabu w formie dożylnych wlewów zajmuje 30 minut.

Wszystkie badania, które zostały przeprowadzone w celu porównania trastuzumabu dożylnego i podskórnego potwierdziły jego skuteczność i bezpieczeństwo stosowania.

Jakie są korzyści dla personelu medycznego i szpitala z podawania pacjentce leku w formie podskórnej?

Podskórna forma podawania leków onkologicznych pozwala na zaoszczędzenie czasu na opiekę nad pacjentką, który można poświęcić innemu choremu, a także na zmniejszenie kosztów związanych z tym leczeniem, jakie ponosi szpital.

Jeśli pacjentka z rakiem piersi jest zakwalifikowana np. do leczenia uzupełniającego z wykorzystaniem transtuzumabu - w skojarzeniu z innym lekiem lub w monoterapii - konieczne jest podawanie leku 18 razy, co 3 tygodnie, w formie dożylnych wlewów lub podskórnych iniekcji.

W przypadku podawania leku w formie dożylnych wlewów z czasem może pojawić się problem zniszczonych żył. Wówczas istnieje konieczność założenia tzw. portu naczyniowego, który omija naczynia na obwodzie i zapewnia łatwiejszy dostęp do dużego naczynia. Jest to procedura chirurgiczna, która wymaga zaangażowana chirurga i dostępności bloku operacyjnego, na którym taki port zostanie założony. Wymagane jest kontrolne badanie radiologiczne w celu sprawdzenia, czy port jest dobrze założony. Port naczyniowy musi być też odpowiednio pielęgnowany.

Gdy pacjentka zgłasza się na podanie leku w formie dożylnej, po zebraniu wywiadu i jej zbadaniu apteka szpitalna otrzymuje zlecenie wyprodukowania odpowiedniej ilości leku, adekwatnej do aktualnej wagi pacjentki. Następnie lek jest transportowany na oddział, gdzie pielęgniarki podają go dożylnie. W trakcie 30-minutowego wlewu pielęgniarki obserwują pacjentkę, podobnie jak po zakończeniu procedury, gdy chora musi pozostać na oddziale.

W przypadku podskórnej formy podania leku nie ma problemu z wkłuciami dożylnymi, nie ma potrzeby zakładania portu naczyniowego, a cała procedura jest dużo krótsza. Lek jest transportowany na oddział od razu po zleceniu przez lekarza, ponieważ jest to produkt gotowy do podania, nie trzeba go przygotowywać. Jak już wspomniałam, podanie leku trwa 5 minut, a po jego zaaplikowaniu okres obserwacji jest krótszy. Po zabiegu pacjentka może udać się do domu, uczestniczyć w życiu rodzinnym, pielęgnować swoje pasje, a niejednokrotnie wrócić do pracy zawodowej. Podskórna forma podania leku nie wymaga tak dużego zaangażowania ze strony personelu medycznego i aptecznego, co zapewnia bardziej wydajne zarządzanie czasem ich pracy. Pozwala także na mniejsze zużycie sprzętu. A dzięki temu, że pacjentka nie zajmuje łóżka szpitalnego, na którym musi mieć podany lek, miejsca te są lepiej wykorzystywane.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Opieka ambulatoryjna zamiast hospitalizacji, wynikająca z podskórnej formy podania leku, to także korzyść w wymiarze systemowym.

W związku z tym, że przy podaniu leku w formie podskórnej nie trzeba przyjmować pacjentki do szpitala, zajmować łóżka, koszty całej procedury dla systemu ochrony zdrowia również są mniejsze. Nie marnuje się przy tym leku, co zdarza się przy podawaniu dożylnych wlewów. W przypadku wlewów fiolki są konfekcjonowane w odpowiedniej pojemności i jeśli nie uda się jej wykorzystać w całości w ciągu dnia, powstają tzw. nadwyżki technologiczne. Lek pozostały w fiolce może być zastosowany u innego pacjenta, ale nie zawsze jest odpowiednia liczba pacjentów, którzy mogliby go wykorzystać. Sądzę, że każda apteka szpitalna stara się, aby te nadwyżki były zagospodarowane, natomiast gdy nie jest to możliwe muszą być one utylizowane. W przypadku leków podawanych podskórnie nie ma możliwości zmarnowania dawki leku, ponieważ jest ona stała dla każdego pacjenta.

Pacjentka z rakiem piersi, u której lek jest podawany w formie podskórnej, mniej czasu spędza w szpitalu, nie musi brać dnia wolnego, aby zgłosić się na zabieg. Zapewne jest to dla niej także większy komfort psychiczny. Co jeszcze może dopisać do listy korzyści?

Mówiąc o korzyściach podawania leku w formie podskórnej dla pacjentki z rakiem piersi, chciałabym przywołać wyniki badania PrefHer, w którym oceniano wybór form podawania trastuzumabu przez chore na HER2-dodatniego raka piersi po zakończeniu leczenia operacyjnego i chemioterapii. Kobiety biorące udział w badaniu zostały dzielone na dwie grupy: pierwsza przez cztery pierwsze cykle otrzymywała co trzy tygodnie trastuzumab dożylnie, a druga podskórnie.

Po czterech cyklach nastąpiła zamiana — pacjentki, które do tej pory otrzymywały trastuzumab w postaci wlewów, miały podawany lek podskórnie, i odwrotnie. Cała terapia składała się ze standardowych 18 podań leku. Okazało się, że 91,5 proc. pacjentek wybrało formę podskórną podawania leku. Najważniejszymi czynnikami, które o tym zdecydowały, były: oszczędność czasu, większa wygoda dla pacjentek, mniejsze nasilenie bólu lub dyskomfortu w miejscu podania.

Z kolei chore, które preferowały wlewy dożylne, stanowiły 6,8 proc. wszystkich badanych, a swój wybór argumentowały mniejszą liczbą takich reakcji, jak podbiegnięcia krwawe czy podrażnienie w okolicy wkłucia. Dla niespełna 2 proc. pacjentek droga podawania leku nie miała znaczenia.

W badaniu tym przeanalizowano także średni czas pracy personelu medycznego w przypadku obu form podania leku. Wlew dożylny zajął 92 minuty, a podskórna iniekcja 24 minuty. Przeanalizowano także średni czas zajęcia stanowiska do podawania leku przez pacjentkę - wynosił on 75 minut dla wlewów dożylnych i niecałe 20 minut dla podskórnej iniekcji. Obliczono także koszty związane z przygotowaniem i podaniem leków. Są one zdecydowanie mniejsze w przypadku podskórnego podania leku (33 funty) niż wlewów dożylnych (145 funtów).

W innej analizie oceniono preferencje personelu medycznego dotyczące formy podania leku. Na postawie ankiety, którą wypełniło 103 przedstawicieli personelu, stwierdzono, że 74 proc. z nich wolało podawać pacjentkom lek w formie podskórnej, a tylko niespełna 2 proc. opowiedziało się za wlewami dożylnymi.

Eksperci ostrzegają, że jesienią może nadejść kolejna fala epidemii COVID-19 w Polsce. Jakie znaczenie w takiej sytuacji miałaby podskórna forma podawania leku u chorych na raka piersi?

Jestem przekonana, że taka forma podawania leku będzie miała kluczowe znaczenie. Z doświadczenia z okresu poprzednich fal epidemii COVID-19 wynika, że forma podskórna podania leku może zwiększyć bezpieczeństwo chorych na nowotwory.

Trzeba bowiem pamiętać, że pacjenci, którzy są leczeni przeciwnowotworowo lub przebyli takie leczenie w ostatnim czasie, np. chemioterapię, operację, mają obniżoną odporność, a co za tym idzie — występuje u nich większe ryzyko zakażenia koronawiusem SARS-CoV-2. Poza tym, co wiemy z poprzednich lat, są oni narażeni na cięższy przebieg COVID-19. Istnieje u nich także większe ryzyko hospitalizacji i zgonu z powodu tej choroby. Skrócenie czasu pobytu pacjentki onkologicznej w placówce ochrony zdrowia, poprzez zastosowanie podskórnej formy podania leku, zmniejsza narażenie na czynniki zakaźne, w tym SARS-CoV-2.

Widzimy, jaka jest sytuacja epidemiologiczna za naszą zachodnią granicą i spodziewamy się, że fala zakażeń koronawirusem dotrze także do Polski. Pytanie czy jesienią, czy wcześniej. Wiemy też, że od września 2022 r. być może zmienią się wskazania do podawania czwartej dawki szczepionki przeciw COVID-19, która obecnie jest zarezerwowana dla osób powyżej 80. roku życia i dla określonej grupy osób powyżej 12 roku życia. Myślę, że kolejna fala COVID-19, która może nastąpić jesienią, przyczyni się do rozszerzenia tej grupy osób o chorych na nowotwory.

My, onkolodzy, boimy się pocovidowego długu zdrowotnego, który będzie do spłacenia. W Polsce jeszcze przed erą COVID-19 zgłaszalność na badania przesiewowe, w tym mammografię, nie była wysoka, a w czasie pandemii spadła jeszcze bardziej. Możemy się spodziewać, że pacjentek z rakiem piersi będzie nie tylko więcej, ale także będą one w bardziej zaawansowanym stadium choroby nowotworowej. Aby poprawić 5-letnie wskaźniki przeżycia, należy więc wprowadzić wszystkie rozwiązania pozwalające na optymalizację diagnostyki i leczenia pacjentek z rakiem piersi, przede wszystkim breast cancer unity czy Krajową Sieć Onkologiczną.

PRZECZYTAJ TAKŻE: ASCO 2022 – czy czeka nas rewolucja w leczeniu raka piersi?

Rak piersi: Polska jedynym krajem w Europie, gdzie rośnie umieralność

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.