Rak jelita grubego: lekarz powinien mieć możliwość wyboru schematu terapii

Rozmawiała Monika Rachtan
opublikowano: 18-09-2020, 16:15

„Zapisy programów lekowych ograniczają dostęp do drogich terapii celowanych, co w założeniu ma maksymalizować efektywność kosztową ich zastosowania. W rezultacie jednak leki celowane są w Polsce stosowane w węższych wskazaniach niż w krajach Europy Zachodniej” — uważa lek. Paweł Potocki. Z onkologiem rozmawiamy na temat schematów terapii stosowanych w programach lekowych dla chorych na zaawansowanego raka jelita grubego, zwłaszcza pierwszoliniowych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Część chorych na raka jelita grubego w IV stopniu zaawansowania wymaga leczenia systemowego już w I linii. Jakie opcje terapeutyczne są obecnie dostępne w ramach programu lekowego w I linii, a jakie w kolejnych?

Lek. Paweł Potocki - specjalista w dziedzinie onkologii klinicznej  w Oddziale Klinicznym Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
Zobacz więcej

Lek. Paweł Potocki - specjalista w dziedzinie onkologii klinicznej w Oddziale Klinicznym Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Fot. Archiwum

Schematy leczenia systemowego różnią się od siebie w zakresie wielu cech: zdolności do zmniejszania masy nowotworu, długotrwałości uzyskiwanej odpowiedzi, nasilenia i rodzaju działań niepożądanych i innych. Dobierając schemat, kierujemy się analizą obrazu klinicznego konkretnego pacjenta. Rozważamy, co chcemy osiągnąć: agresywne zmniejszenie dużej masy nowotworu czy jedynie zapobiegnięcie progresji bezobjawowych zmian. Określamy, na jakie leki nowotwór jest w stanie zareagować — tu odgrywają rolę przede wszystkim badania molekularne tkanki guza. Wreszcie niezwykle ważne jest określenie, jak agresywne leczenie jest w stanie znieść dany pacjent oraz czy inne jego schorzenia nie stanowią przeciwwskazania do zastosowania danego leku czy schematu terapii.

W ramach leczenia I linii finansowanego ze środków publicznych możemy zastosować samą chemioterapię lub jej skojarzenie z lekami celowanymi: bewacyzumabem, cetuksymabem i panitumumabem. Bewacyzumab jest lekiem antyangiogennym, utrudniającym formowanie się sieci nowych naczyń krwionośnych, potrzebnych rosnącemu guzowi. Pozostałe dwa leki hamują mechanizm odpowiedzialny za pobudzanie komórek nowotworowych do namnażania się.

W II linii leczenia można kojarzyć chemioterapię z bewacyzumabem lub afliberceptem — innym lekiem antyangiogennym. Można też stosować chemioterapię bez leczenia celowanego. Wreszcie w III linii jest refundowana terapia cetuksymabem lub panitumumabem, pod warunkiem że nie zostały zastosowane wcześniej, oraz oczywiście sama chemioterapia. W linii IV i kolejnych można zastosować jedynie chemioterapię.

Zapisy programów lekowych ograniczają dostęp do drogich terapii celowanych, co w założeniu ma maksymalizować efektywność kosztową ich zastosowania. W rezultacie jednak leki celowane są w Polsce stosowane w węższych wskazaniach niż w krajach Europy Zachodniej.

Wprowadzenia jakich rozwiązań i opcji terapeutycznych oczekują onkolodzy dla chorych na zaawansowanego raka jelita grubego w ramach I linii leczenia?

Zmian, jakie w mojej opinii polepszyłyby sytuację pacjentów i prowadzących ich lekarzy, jest kilka. Po pierwsze, liberalizacji i dopracowania wymagają zasady finansowania badań molekularnych i powiązane zapisy programów lekowych. Obecnie przepisy dotyczące tych badań są niejednoznaczne. Z najpowszechniejszej ich interpretacji wynika praktyka wykonywania tych badań dopiero w momencie rozpoznania przerzutowej postaci choroby, a nie — jak zalecają międzynarodowe towarzystwa naukowe — od razu przy pierwszym rozpoznaniu.

Ponadto zapisy programów lekowych umożliwiają zastosowanie leków celowanych wyłącznie u pacjentów wcześniej nieleczonych, na podstawie wyniku badania molekularnego. Czyli jeśli u pacjenta leczonego operacyjnie, np. rok temu, pojawiają się przerzuty, to przed rozpoczęciem leczenia należy zdobyć tkankę z jego guza, wysłać ją na badanie molekularne (ponieważ nie zostało ono wykonane przed rokiem) i cierpliwie oczekiwać na wynik. Jeżeli w tym czasie zastosujemy u chorego samą chemioterapię — zgodnie zapisami programu — możemy zamknąć mu drogę do leczenia celowanego, jeśli wynik badania molekularnego wykaże na takie podatność. Gdy włączymy leczenie celowane, zanim poznamy wynik — również działamy wbrew zapisom programu.

Umożliwienie wykonywania badań molekularnych na wczesnych etapach choroby oraz dopuszczenie „pomostowego” leczenia samą chemioterapią do chwili uzyskania ich wyników skróciłoby czas oczekiwania na rozpoczęcie leczenia systemowego. Jest to szczególnie ważne dla chorych z najgorzej rokującymi zaburzeniami molekularnymi, np. mutacją BRAF V600E.

Po drugie, w mojej opinii należałoby dopuścić pierwszoliniowe zastosowanie bewacyzumabu w skojarzeniu ze wszystkimi schematami chemioterapii, a nie tylko ze schematem FOLFIRI, jak ma to miejsce obecnie. Powinno się również uniezależnić jego refundację od rodzaju wcześniej zastosowanej chemioterapii uzupełniającej oraz od obecności mutacji aktywujących w genach RAS (taka mutacja przewiduje brak skuteczności cetuksymabu i panitumumabu, ale nie przewiduje skuteczności bewacyzumabu). Tego typu zmiany pozwoliłyby lepiej dobierać terapię do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Po trzecie, zapisy programu lekowego kompletnie pomijają podgrupę pacjentów z rakami cechującymi się niestabilnością mikrosatelitarną, co czyni je wrażliwymi na immunoterapię inhibitorami punktu kontrolnego. To co prawda jedynie 8-10 proc. chorych, u których jednak wyniki tego typu leczenia są znacząco lepsze w porównaniu z innymi dostępnymi opcjami.

24 sierpnia Rada Przejrzystości działająca przy prezesie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wydała pozytywną rekomendację dla refundacji cetuksymabu w ramach programu lekowego leczenia zaawansowanego raka jelita grubego. Którzy pacjenci mogliby najbardziej skorzystać tej terapii?

Cetuksymab w skojarzeniu z chemioterapią w leczeniu I linii jest refundowany od lipca 2017 r., jednak zapisy programu lekowego dotychczas wymuszały jego stosowanie w połączeniu tylko z jednym spośród dwu schematów chemioterapii, z którymi lek ten może być kojarzony. Tegoroczna rekomendacja dotyczyła zniesienia tego ograniczenia — lek może być obecnie podawany zarówno z chemioterapią opartą na irynotekanie, jak i na oksaliplatynie.

Oba schematy istotnie różnią się profilem toksyczności, np. chorzy z zespołem Gilberta lub po resekcji długiego fragmentu jelita grubego słabiej tolerują irynotekan, a pacjenci z neuropatią obwodową czy tendencją do małopłytkowości słabiej tolerują oksaliplatynę, która też częściej powoduje odczyny podczas wlewów. Możliwość wyboru schematu przez lekarza pozwoli lepiej dobrać terapię do indywidualnego stanu chorego. Mam nadzieję, iż aktualizacja programu lekowego będzie obejmować również możliwość zmiany schematu cytotoksycznego w trakcie leczenia, jeśli wystąpi nietolerancja któregoś z leków.

W programie lekowym leczenia zaawansowanego raka jelita grubego dostępne są już opcje terapeutyczne podobne do kombinacji cetuksymabu z chemioterapią. Co zatem odróżnia to połączenie od dotychczas stosowanych?

Panitumumab jest lekiem podobnym do cetuksymabu, nieco młodszym, o analogicznym mechanizmie działania. Różni się procesem produkcyjnym i budową chemiczną. Cetuksymab jest przeciwciałem chimerycznym w klasie IgG1, a panitumumab przeciwciałem humanizowanym w klasie IgG2. Oba blokują mechanizmy stymulujące namnażanie komórek nowotworowych. W warunkach laboratoryjnych wykazano stymulujące działanie cetuksymabu, choć nie panitumumabu na układ odpornościowy. Monoterapię tymi lekami, stosowanymi w III linii leczenia, porównano w badaniu z randomizacją o konstrukcji „non-inferiority”, nie stwierdzając gorszej efektywności panitumumabu w porównaniu z cetuksymabem — oba więc leki uznaje się w tej sytuacji za równorzędne. Oba niezależnie dowiodły swojej pierwszoliniowej skuteczności w skojarzeniu z chemioterapią.

Porównując wyniki tych badań, można zauważyć, że niektóre parametry odpowiedzi różnią się na korzyść cetuksymabu, jednak takie porównanie nie jest wystarczająco dobrym dowodem, by bezsprzecznie uznać wyższość leku. Opinie ekspertów są więc podzielone. Nieco przez analogię do III linii uznaje się równorzędność obu opcji, choć badanie mające wykazać wyższość którejś z nich w pierwszej linii lub właśnie ich równorzędność nie zostało nigdy przeprowadzone. Nie ma też mocnych danych, wskazujących, że jakaś podgrupa pacjentów bardziej korzysta z terapii jednym bądź drugim lekiem.

Panitumumab można kojarzyć z tymi samymi dwoma schematami chemioterapii, z którymi jest łączony cetuksymab, choć zapisy programu lekowego dopuszczają obecnie jego skojarzenie jedynie z chemioterapią opartą na oksaliplatynie. Jeśli aktualizacja programu lekowego umożliwi elastyczność w doborze cytotoksycznego partnera dla cetuksymabu, ale nie dla panitumumabu, to naturalnie pierwszy lek zyska na atrakcyjności.

O KIM MOWA
Lek. Paweł Potocki jest specjalistą w dziedzinie onkologii klinicznej w Oddziale Klinicznym Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Monika Rachtan

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.