Rak endometrium to głównie choroba kobiet otyłych. Ryzyko wzrasta siedmiokrotnie

• W Polsce rocznie odnotowuje się ok. 6 tys. przypadków raka endometrium. Jednocześnie stale wzrasta także umieralność z powodu raka trzonu macicy — to ok. 2 tys. zgonów rocznie.
• Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju tego nowotworu jest nadwaga i otyłość.
• Ryzyko rozwoju raka endometrium wzrasta liniowo wraz ze wzrostem BMI. Największy, bo ponad 7-krotny wzrost ryzyka rozwoju raka endometrium był związany z otyłością trzeciego stopnia.
• Otyłość zwiększa również śmiertelność z powodu raka endometrium.
• Nadmierna masa ciała to także większe ryzyko powikłań okołooperacyjnych u pacjentek z tym nowotworem leczonych chirurgicznie.

Jak częstym nowotworem jest rak endometrium?

W światowych statystykach dotyczących nowotworów ginekologicznych rak endometrium (inaczej rak trzonu macicy) zajmuje drugie miejsce pod względem zachorowalności i czwarte pod względem śmiertelności. Obecnie jednak obserwuje się systematyczny wzrost zachorowalności na ten nowotwór, szczególnie w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej. Szacuje się, że w 2040 r. liczba przypadków raka endometrium na świecie będzie o 50 proc. większa niż obecnie.

Przyczyną tego stanu jest podniesienie jakości życia w krajach wysoko rozwiniętych, co wiąże się ze zwiększonym konsumpcjonizmem. Skutkiem tego jest przybierający na sile problem nadwagi i otyłości, mający istotny wpływ na dynamiczne zwiększenie się rozwoju nowotworów związanych ze wzrostem BMI, jak np. rak endometrium. W Polsce w ostatnich latach również obserwuje się wzrost zachorowalności na raka endometrium. Rocznie odnotowuje się ok. 6 tys. przypadków tego nowotworu. Jednocześnie stale wzrasta także umieralność z powodu raka trzonu macicy — to ok. 2 tys. zgonów rocznie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rośnie umieralność z powodu raka trzonu macicy

Obecnie, ze względu na wzrastający konsumpcjonizm i szybkie tempo życia, bardzo popularne jest tzw. śmieciowe jedzenie, m.in. fast foody, po które sięgają nie tylko dorośli, lecz także — często za ich przykładem — dzieci. W przypadku najmłodszych problemem są także nieuporządkowane zasady zdrowego żywienia w szkołach i brak dietetyków w placówkach oświaty. Często ani w domu, ani w szkole nie rozmawiamy z dziećmi o zdrowej diecie, co ma negatywne konsekwencje w ich dorosłym życiu. Dlatego bardzo ważne jest rozpoczęcie edukacji żywieniowej już od najmłodszych lat. Dzięki temu zmniejszymy niebezpieczeństwo rozwoju nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży, także na późniejszym etapie ich życia.

Światowa Organizacja Zdrowia alarmuje, że otyłość i nadwaga dotyczy 10 proc. dzieci i młodzieży na świecie. Szacuje się, że do 2025 r. będzie 177 mln 5-17-latków z nadwagą oraz 91 mln z otyłością. Czy to oznacza, że w przyszłości nie tylko jeszcze się zwiększy liczba zachorowań na raka endometrium, ale także będzie on rozpoznawany u coraz młodszych kobiet?

Przeprowadzono badania na populacji ponad 155 tys. kobiet. U 1020 z nich rozpoznano raka endometrium. Wykazano, że wysoki wskaźnik masy ciała (BMI) w dzieciństwie ma związek z nowotworami estrogenozależnymi w wieku dorosłym, m.in. z rakiem endometrium, a konkretnie z jego pierwszym typem — tzw. gruczolakorakiem endometrioidalnym, który jest najczęściej diagnozowany. Odnotowano, że wyższe ryzyko rozwoju raka endometrium w wieku dorosłym dotyczy dziewczynek między 7. a 13. rokiem życia, u których wskaźnik BMI jest powyżej średniej. Ponadto wykazano, że wzrost wagi u dziewcząt koreluje z wyższym ryzykiem zachorowania w przyszłości, ale nie w przypadku nieestrogenozależnych raków endometrium.

Trzeba również pamiętać, że poza nadwagą i otyłością w wieku dziecięcym i nastoletnim, istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju raka endometrium w przyszłości u młodych kobiet są uwarunkowania genetyczne. Niezwykle istotny jest zatem wywiad rodzinny w kierunku chorób nowotworowych.

Jakie są inne czynniki ryzyka rozwoju raka trzonu macicy?

Do czynników ryzyka rozwoju raka endometrium zalicza się tzw. składowe zespołu metabolicznego, czyli oprócz wspomnianej otyłości, także nadciśnienie tętnicze i cukrzycę. Z kolei patomechanizm tworzenia endometrioidalnego raka endometrium jest związany z hiperestrogenizmem, czyli podwyższonym stężeniem hormonu kobiecego — estrogenu. Stan taki obserwuje się u kobiet, które były poddawane działaniu estrogenu przez dłuższy okres swojego życia, a więc te, które nie były w ciąży, u których pierwsza miesiączka pojawiła się w bardzo młodym wieku, a menopauza w późniejszym niż przeciętnie.

Czy wiadomo, w jakim stopniu otyłość zwiększa ryzyko zachorowania na raka endometrium?

W 2018 r. opublikowano wyniki metaanalizy, która objęła 30 badań prospektywnych dotyczących wpływu otyłości na ryzyko rozwoju raka endometrium. Oceniano ją na podstawie indeksu masy ciała, czyli BMI (to iloraz masy ciała wyrażonej w kilogramach i wzrostu wyrażonego w metrach, podniesionego do kwadratu). U osoby z prawidłową masą ciała wskaźnik BMI mieści się w przedziale 18,5-24,9. Wartości od 25 do 29,9 wskazują na nadwagę. Natomiast wskaźnik BMI powyżej 30 to już otyłość. Ten w przedziale 30-34,9 to otyłość pierwszego stopnia, w przedziale 35-39,9 — otyłość drugiego stopnia, a wartości powyżej 40 wskazują na otyłość trzeciego stopnia, nazywaną skrajną.

W badaniach wykazano, że ryzyko rozwoju raka endometrium wzrasta liniowo wraz ze wzrostem BMI. Nadwaga wiązała się z 1,45-krotnym wzrostem ryzyka rozwoju tego nowotworu, w porównaniu do populacji z prawidłową masą ciała, a otyłość pierwszego stopnia — już z 2,52-krotnym wzrostem ryzyka. W przypadku otyłości drugiego stopnia wartości te były niemalże dwukrotnie większe (4,45-krotny wzrost ryzyka). Jednak największy, bo 7,14-krotny wzrost ryzyka rozwoju raka endometrium był związany z otyłością trzeciego stopnia. Stwierdzono także, że każdy wzrost BMI o 5 kg na m2 ciała zwiększa ryzyko raka endometrium o 1,54 razy, a każdy wzrost obwodu bioder — o 1,27 razy.

Czy rodzaj otyłości ma znaczenie w rozwoju raka endometrium?

W badaniach stwierdzono, że w przypadku nieendometrioidalnego raka endometrium o wysokim stopniu złośliwości, czyli nisko zróżnicowanym, niezależnym czynnikiem gorszego rokowania jest otyłość brzuszna, nazywana także wisceralną.

Uważa się również, że istnieje silna zależność między nadmierną ilością tkanki tłuszczowej wisceralnej a rozwojem chorób współistniejących z otyłością, takich jak cukrzyca i nadciśnienie, które — jak wspomniałem — są składowymi zespołu metabolicznego, zwiększającego ryzyko zachorowania na raka endometrium.

Ze względu na wspomniane choroby towarzyszące, a także utrudnioną rekonwalescencję po operacji i ograniczoną aktywność fizyczną, otyłość zwiększa również śmiertelność z powodu raka endometrium.

W wyniku jakich mechanizmów otyłość może doprowadzić do rozwoju raka endometrium?

Tkanka tłuszczowa składa się m.in. z cholesterolu, który jest elementem budulcowym cząsteczek estrogenów. W przebiegu otyłości nadmierna ilość cholesterolu przekształcana jest do estrogenów. W konsekwencji tego procesu dochodzi do wzrostu stężenia estrogenów w sposób ciągły i niekontrolowany. Estrogeny stymulują błonę śluzową macicy, czyli endometrium do proliferacji, czyli rozrostu, co może doprowadzić również do transformacji nowotworowej.

Na czym polega leczenie raka endometrium we wczesnej fazie rozwoju?

Standardem postępowania we wczesnym stopniu zaawansowania raka endometrium jest leczenie chirurgiczne, które polega na wycięciu macicy z przydatkami, czyli jajnikami i jajowodami. Ponadto według protokołu operacyjnego usuwano węzły chłonne miednicze, czyli tzw. węzły chłonne biodrowo-zasłonowe. W ostatnich latach nastąpiły zmiany w rekomendacjach postępowania i obecnie złotym standardem leczenia chirurgicznego jest — poza usunięciem narządu rodnego — usunięcie węzła wartowniczego zlokalizowanego w miednicy mniejszej po obu stronach macicy. Pozwala to m.in. na zmniejszenie częstości powikłań związanych z pełną limfadenektomią.

Węzeł wartowniczy to pierwszy węzeł na drodze spływu chłonki z okolicy guza. Na jego wizualizację w trakcie operacji pozwala zieleń indocyjaninowa, podawana przed rozpoczęciem zabiegu doszyjkowo, której wykorzystanie jest obecnie standardem. Stwierdzenie przerzutów w węźle chłonnym wartowniczym jest wskazaniem do leczenia uzupełniającego.

Jakie metody leczenia chirurgicznego raka endometrium są obecnie stosowane?

W Ameryce Północnej i Europie Zachodniej chirurgia otwarta w leczeniu raka endometrium w zasadzie odchodzi do lamusa. We współczesnej medycynie standardem leczenia operacyjnego raka endometrium jest leczenie endoskopowe, tzn. albo laparoskopia, albo zaawansowana chirurgia endoskopowa, czyli chirurgia robotyczna, np. z użyciem systemu da Vinci. Oczywiście nie wszystkie chore na raka endometrium kwalifikują się do tzw. chirurgii małoinwazyjnej. Niektóre w dalszym ciągu trzeba leczyć za pomocą chirurgii otwartej, ale jest to niewielki odsetek pacjentek.

Jaki wpływ może mieć otyłość na leczenie chirurgiczne pacjentek z rakiem endometrium?

Otyłość zwiększa ryzyko powikłań okołooperacyjnych, m.in. nieprawidłowego gojenia się ran. Ponadto wpływa na wolniejszy proces rekonwalescencji pooperacyjnej.

Chirurgia małoinwazyjna pozwala zmniejszyć ryzyko tych powikłań?

W badaniach wykazano, że zastosowanie chirurgii robotycznej u otyłych kobiet z rakiem endometrium zmniejsza ryzyko nieprawidłowego gojenia się ran. Robot pozwala bowiem na wykonanie zaledwie kilku małych, bo 8-milimetrowych nacięć. Systemy robotyczne pozwalają także na dziesięciokrotne powiększenie trójwymiarowego pola operacyjnego, dzięki czemu operacja tą techniką jest bardzo precyzyjna oraz ułatwia preparowanie i resekcje tkanek w trudno dostępnych miejscach.

Poza tym podczas operacji wykonanej za pomocą systemu robotycznego utrata krwi jest dużo mniejsza niż w przypadku otwartej operacji. Z punktu widzenia klinicznego jest to utrata krwi nieistotna dla pacjenta. Przekłada się to na krótszy okres hospitalizacji i szybszą rekonwalescencję.

Kolejną zaletą systemu robotycznego jest jego stabilność, co ma szczególne znaczenie w przypadku pacjentki z otyłością. Ramiona robota, którymi zawiaduje chirurg przy specjalnej konsoli chirurgicznej, nigdy się nie „męczą”, nie drżą im „ręce”. Mogą cały czas wykonywać polecenia chirurga.

Chirurgia robotyczna zmniejsza również ryzyko powikłań anestezjologicznych. Dzięki temu, że pozwala na szybsze wykonanie procedury, skróceniu ulega czas znieczulenia pacjentki, co ma bardzo istotne znaczenie z punktu widzenia obciążenia internistycznego u otyłych kobiet. Biorąc pod uwagę powyższe, chirurgia robotyczna wpływa bardzo pozytywnie na jakość operacji, a także zwiększa bezpieczeństwo zarówno pacjenta, jak i lekarza.

Jak dostępna jest chirurgia robotyczna dla pacjentek z rakiem endometrium w Polsce?

Obecnie w Polsce funkcjonuje już kilkanaście systemów robotycznych, m.in. wspominany system da Vinci. Są one wykorzystywane głównie w urologii, jednak jest kilka ośrodków w Polsce, w których w ciągu ostatnich 2-3 lat nastąpił postęp w rozwoju chirurgii robotycznej w leczeniu raka endometrium. Niestety, istotnym elementem, mającym wpływ na rozwój rynku robotyki chirurgicznej w Polsce, jest cena modułu robotycznego, która jest bardzo wysoka. Z tego powodu nie każdy szpital decyduje się na jego zakup.

Należy jednak zwrócić uwagę na inny aspekt, bardzo istotny z punktu widzenia niesienia jakości dla pacjenta. Krzywa uczenia w przypadku chirurgii robotycznej jest znacznie szybsza niż w przypadku innych technik endoskopowych, przede wszystkim laparoskopii. W chirurgii robotycznej dobrą jakość leczenia można uzyskać już po dwóch latach nauki. Natomiast aby w laparoskopii uzyskać taką jakość leczenia, jak w chirurgii robotycznej, trzeba się kształcić 10-15 lat.

Pozostaje mieć nadzieję, że w przyszłości nastąpi rozwój chirurgii robotycznej. Jeśli zwiększy się rynek usług medycznych związanych z robotyką, to myślę, że będziemy w stanie wykształcić rzeszę fachowców ginekologów onkologicznych, którzy z powodzeniem będą leczyć raki endometrium na poziomie światowym. Ciągłe podnoszenie jakości leczenia, operowanie pacjentek z rakiem endometrium zgodnie z najwyższymi standardami, jest celem, do którego dążymy.

W Polsce leczenie chirurgiczne raka endometrium jest coraz bardziej nowoczesne, a mimo to — jak wspomniał pan na początku rozmowy — stale wzrasta umieralność z powodu tego nowotworu. Jak można ją obniżyć?

W 2019 r. European Society of Gynaecological Oncology opublikowało nową klasyfikację molekularną raka endometrium, co daje możliwości personalizowanej terapii pacjentek z tym nowotworem, a co za tym idzie — poprawy wyników leczenia. Ocena molekularna nowotworu ma niebagatelne znaczenie, ponieważ kliniczny stopień jego zaawansowania nie zawsze jest adekwatny do jego „zjadliwości”. Dzięki diagnostyce molekularnej można prowadzić terapię personalizowaną u każdej pacjentki.

Diagnostyka molekularna raka endometrium daje odpowiedź na pytanie, czy w przypadku tego nowotworu wystarczy zastosować tylko leczenie chirurgiczne, czy konieczne jest leczenie uzupełniające. To bardzo ważne, ponieważ nawrotowy rak trzonu macicy jest nieuleczalny. Diagnostyka molekularna wskazuje nam więc kierunek leczenia.

PRZECZYTAJ TAKŻE: W rozwoju raka endometrium istotną rolę odgrywa otyłość

Badanie genetyczne jest standardem u pacjentek z rakiem endometrium [Kongres ESMO 2022]