Radioterapia stereotaktyczna vs konwencjonalna u pacjentów z przerzutami do kręgosłupa

Konwencjonalna radioterapia wiązkami zewnętrznymi jest standardowym leczeniem paliatywnym przerzutów do kręgosłupa. Jednak odsetek odpowiedzi całkowitych w zakresie redukcji bólu wynosi zaledwie 10-20 proc. Radioterapia stereotaktyczna zapewnia wysokodawkową radioterapię ablacyjną, która może poprawiać efekty takiego leczenia.

Celem badania było porównanie wskaźników odpowiedzi całkowitych w redukcji bólu po radioterapii stereotaktycznej lub konwencjonalnej wiązką zewnętrzną u pacjentów z przerzutami do kręgosłupa, które wywoływały dolegliwości bólowe.

Kryteria doboru uczestników badania

Było to otwarte, wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie II/III fazy. Do badania kwalifikowano pacjentów w wieku 18 lat i starszych, którzy odczuwali dolegliwości bólowe związane z przerzutami do kręgosłupa (zdefiniowane jako ≥2 punkty według Brief Pain Inventory, BPI), potwierdzonymi w badaniu MRI, obejmującymi nie więcej niż trzy kolejne kręgi, które należało uwzględnić w objętości napromieniania.

Dodatkowo uczestnicy musieli charakteryzować się stanem sprawności według European Cooperative Oncology Group (ECOG) 0-2, oceną niestabilności kręgosłupa związaną z nowotworem (Spinal Instability Neoplasia Score, SINS) poniżej 12 punktów oraz brakiem objawów neurologicznych ucisku na rdzeń kręgowy lub ogon koński.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni (1:1), aby otrzymać stereotaktyczną radioterapię w dawce 24 Gy w dwóch dziennych frakcjach lub konwencjonalną radioterapię wiązką zewnętrzną w dawce 20 Gy przez pięć dni przy użyciu standardowych technik. Przydziału leczenia dokonano centralnie w celu osiągnięcia równowagi dla czynników stratyfikacji.

Przyjęta metodologia

Pierwszorzędowym punktem końcowym był odsetek pacjentów z całkowitą odpowiedzią w zakresie redukcji bólu po 3 miesiącach po radioterapii. Pierwszorzędowy punkt końcowy został przeanalizowany w populacji z intencją leczenia, a wszystkie analizy dotyczące bezpieczeństwa i zapewnienia jakości przeprowadzono w populacji leczonej (tj. u wszystkich pacjentów, którzy otrzymali co najmniej jedną frakcję radioterapii).

Od 4 stycznia 2016 r. do 27 września 2019 r. do badania zostało włączonych 229 pacjentów, których losowo przydzielono do otrzymywania konwencjonalnej radioterapii wiązką zewnętrzną (n=115) lub radioterapii stereotaktycznej (n=114). Wszystkich pacjentów uwzględniono w analizie populacji z intencją leczenia. Mediana obserwacji wyniosła 6,7 miesiąca (IQR 6,3-6,9).

Wyniki badania

Po 3 miesiącach 40 (35 proc.) ze 114 pacjentów w grupie stereotaktycznej radioterapii ciała i 16 (14 proc.) ze 115 pacjentów w grupie konwencjonalnej radioterapii wiązką zewnętrzną wykazało całkowitą odpowiedź redukcji bólu (współczynnik ryzyka 1,33, 95 proc. CI 1,14-1,55; p=0,0002). Ta istotna różnica została utrzymana w analizach skorygowanych o wiele zmiennych (iloraz szans 3,47, 95 proc. CI 1,77-6,80; p=0,0003).

Najczęstszym zdarzeniem niepożądanym 3-4 stopnia był ból 3. stopnia [5 (4 proc.) ze 115 pacjentów w grupie konwencjonalnej radioterapii wiązką zewnętrzną w porównaniu z pięcioma (5 proc.) ze 110 pacjentów w grupie stereotaktycznej radioterapii]. Nie zaobserwowano zgonów związanych z leczeniem.

Stwierdzono, że radioterapia stereotaktyczna w dawce 24 Gy w dwóch frakcjach dziennie przewyższała konwencjonalną radioterapię wiązką zewnętrzną w dawce 20 Gy w pięciu frakcjach pod względem poprawy wskaźnika całkowitej odpowiedzi w zakresie redukcji bólu.

Wyniki te sugerują, że zastosowanie konformalnej radioterapii stereotaktycznej z eskalacją dawki jest właściwym postępowaniem w warunkach paliatywnych w celu kontroli objawów u wybranych pacjentów z przerzutami do kręgosłupa powodującymi dolegliwości bólowe. Należy także podkreślić konieczność zapewnienia odpowiedniego postępowania specjalistycznego i wielodyscyplinarnego oraz odpowiedniej opieki objawowej u tych pacjentów.

Źródło: Arjun S. et al.: Stereotactic body radiotherapy versus conventional external beam radiotherapy in patients with painful spinal metastases: an open-label, multicentre, randomised, controlled, phase 2/3 trial. The Lancet Oncol. 2021, vol. 22, ISSUE 7, 1023-1033.