Radiologia interwencyjna w Polsce: opóźnienie względem krajów zachodnich wynosi ponad 20 lat

Rozmawiała Monika Majewska
opublikowano: 20-07-2022, 07:00

Radiolodzy interwencyjni z UCK WUM wykonali pierwszą w Polsce krioablację nowotworu płuca. To kolejny małoinwazyjny zabieg przeprowadzony przez tych specjalistów. Niestety, wciąż daleko nam do Zachodu, gdzie każdego roku za pomocą technik ablacyjnych leczy się setki pacjentów onkologicznych – zwraca uwagę dr n. med. Grzegorz Rosiak, z którym rozmowa o zabiegu była okazją do omówienia stanu radiologii interwencyjnej w Polsce.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
O KIM MOWA
Archiwum

Dr n. med. Grzegorz Rosiak jest specjalistą w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, związanym z II Zakładem Radiologii Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Panie doktorze, gratuluję kolejnego sukcesu. Zespół II Zakładu Radiologii UCK WUM w czerwcu 2022 r. - półtorej roku po wykonaniu pierwszego w Polsce zabiegu przezskórnej krioablacji raka nerki - przeprowadził pierwszy w naszym kraju zabieg krioablacji nowotworu płuca. Brał pan udział w obu zabiegach. Jakie emocje panu towarzyszyły?

Emocje były spore, jak zawsze przy zabiegach, które są wykonywane po raz pierwszy, jednak głównie ze względów organizacyjnych. Nie mieliśmy wypracowanych procedur, jak w przypadku zabiegów wykonywanych rutynowo. Pod względem organizacyjnym musieliśmy więc dopracować zabieg w najdrobniejszym szczególe. Natomiast sam jego przebieg był bezproblemowy.

Z pewnością ułatwieniem było wykonanie wcześniej innego zabiegu ablacyjnego w raku płuca.

Tak, w 2019 r. wykonaliśmy pierwszy w Polsce zabieg termoablacji guza płuca. Za pomocą wysokiej temperatury zniszczyliśmy przerzuty raka jelita grubego do płuca i wątroby u 50-letniego pacjenta. Od tego czasu wykonaliśmy jeszcze kilkanaście termoablacji. Niestety, w Polsce małoinwazyjne zabiegi radiologii interwencyjnej nie są refundowane, stąd ich niewielka liczba.

Kim jest pacjent, u którego przeprowadzono krioablację nowotworu płuca?

To pacjent, którego proces terapeutyczny jest dobrym przykładem współpracy wielodyscyplinarnego zespołu. Mężczyzna jest chory na hemochromatozę, z powodu której rozwinął się u niego rak wątrobowokomórkowy. Gdy postawiono rozpoznanie, guz był już sporych rozmiarów, co było przeciwwskazaniem do chirurgicznego usunięcia zmiany nowotworowej. Postanowiono wykonać przeszczepienie wątroby. W tym celu radiolodzy interwencyjni, z naszego Zakładu, zmniejszyli guz podczas chemoembolizacji. Zabieg polega na podaniu materiału embolizacyjnego, zamykającego ukrwienie, oraz chemioterapeutyku bezpośrednio do guza przez cewnik o bardzo małej średnicy (0,5 mm), który jest umieszczony w tętnicy. Dzięki temu stężenie leku jest znacznie wyższe niż podczas podania dożylnego, a ryzyko powikłań mniejsze. Chemoembolizacja może być wykonywana w celu zniszczenia guza, ale często stanowi pomost do następnego etapu leczenia. W przypadku omawianego pacjenta była to transplantacja wątroby.

Po 5 latach od wykonania przeszczepu, w płucu pojawił się guzek wielkości 8 mm. Pod kontrolą tomografii komputerowej wykonano biopsję gruboigłową i ustalono, że jest to przerzut raka wątroby do płuca. Jedną z opcji usunięcia guza płuca było leczenie chirurgiczne. Jednak ze względu na przeszłość transplantacyjną pacjenta i związaną z tym obniżoną odporność, a także na współistniejące u niego problemy z nerkami, zdecydowano o wykonaniu zabiegu małoinwazyjnego. Kolejnym argumentem przemawiającym za tym wyborem była obawa, że skoro teraz wystąpił jeden przerzut, istnieje ryzyko, że w przyszłości pojawi się kolejny. Wówczas trzeba by wykonać kolejną operację, a nie zawsze jest to możliwe, np. z powodu ubytku miąższu płuca czy nieodpowiedniej lokalizacji guza. Zdecydowaliśmy więc o usunięciu guza przerzutowego płuca w sposób małoinwazyjny, aby w przyszłości, w razie pojawienia się kolejnej zmiany, była możliwość wykorzystania wszystkich opcji terapeutycznych. Niestety, guz nie mógł zostać zniszczony podczas termoablacji, gdyż znajdował się blisko opłucnej, dość wrażliwej na wysoką temperaturę. Jedyną opcją, którą mogliśmy zaproponować choremu, była krioablacja, czyli zamrożenie guza w temperaturze sięgającej -40 st. C (przy czym temperatura samej igły sięga nawet -120 st. C). Ryzyko powikłań po takim zabiegu jest niewielkie, a jego skuteczność jest bardzo wysoka i przekracza 90 proc. – jest więc zbliżona do skuteczności leczenia chirurgicznego.

Przerzuty nowotworowe do płuc można leczyć także za pomocą radioterapii. Czym krioablacja różni się od tej metody?

Radioterapia jest mniej inwazyjną metodą leczenia niż krioablacja. Poza tym radioterapię można wykorzystać w leczeniu większych zmian nowotworowych. W przypadku metod ablacyjnych: termo- i krioterapii, ograniczeniem jest wielkość guza. Zabiegi te są zastrzeżone dla małych zmian, sięgających do 2 cm, choć w doświadczonych ośrodkach wykonuje się ablację większych guzów. Natomiast zaletą zabiegów ablacyjnych jest możliwość wychwycenia ewentualnych powikłań od razu po zakończonym zabiegu - maksymalnie do 24 godzin. Kiedy więc wypisujemy pacjenta ze szpitala wiemy, że z dużym prawdopodobieństwem nie wystąpią już żadne niepożądane zdarzenia związane z zabiegiem. W przypadku radioterapii istnieje ryzyko wystąpienia późnych powikłań, np. trudno leczących się zapaleń płuc, a jeśli guz nowotworowy znajduje się w okolicy żeber, to istnieje ryzyko złamań.

Kolejnym plusem krioablacji i pozostałych metod ablacyjnych jest to, że można je powtórzyć jeśli ponownie pojawią się przerzuty, co często nie jest możliwe w przypadku radioterapii czy tradycyjnych metod chirurgicznych. Jeśli obecnie wykonamy termo- lub krioablację np. dwóch guzów w jednym płucu, a za rok pojawią się nowe zmiany nowotworowe, i to w obu płucach, to ponownie możemy zaproponować pacjentowi ablację, oczywiście pod warunkiem, że zmiany zostały odpowiednio wcześnie wykryte i są małe. Pamiętam przypadek ok. 20-letniego pacjenta z Wielkiej Brytanii, który nietypowo w tak młodym wieku zachorował na raka jelita grubego. Na przestrzeni kilku lat pojawiło się u niego kilkanaście przerzutów. Niemal wszystkie były leczone za pomocą termoablacji. Zabiegi były wykonywane 11 lat temu, a pacjent wciąż żyje. Gdyby w tym przypadku postępowanie rozpocząć od zabiegu chirurgicznego, radioterapii, opcje terapeutyczne skończyły by się już na drugim etapie leczenia.

Jednak co najważniejsze, krioablacja – w przeciwieństwie do radioterapii - nie zmniejsza funkcji płuca. Z tego względu uznaliśmy, że u omawianego wcześniej pacjenta z przerzutem raka wątroby do płuca będzie to lepsza metoda leczenia niż radioterapia.

Aby zostać zakwalifikowanym do krioablacji nowotworu płuca, guz musi być mały. Jakie jeszcze warunki trzeba spełnić?

Poza odpowiednią wielkością guzów, ważna jest też ich liczba - nie wykonuje się zarówno krio- jak i termoablacji w przypadku licznych zmian nowotworowych. Typowo zamraża się od jednego do trzech guzów, choć to zależy od doświadczenia ośrodka. Te bardzo doświadczone, światowe ośrodki mogą leczyć nawet do dziewięciu guzków. Zgodnie z zasadą stosowaną w krioablacji nowotworu płuca, podczas jednego zabiegu można zniszczyć guzy występujące tylko w jednym płucu. Jeśli więc mamy zmiany w obu płucach, np. cztery w prawym, a trzy w lewym, to zabieg rozkładamy w czasie, najpierw niszczymy guzy z jednego płuca, a te z drugiego – za miesiąc. W ten sposób chcemy uniknąć powikłań jednocześnie w obu płucach, aby zapewnić dobrą wydolność oddechową.

Krioablację, w przeciwieństwie do termoablacji, można zastosować także wtedy, gdy guz znajduje się w okolicy istotnych struktur, np. blisko opłucnej, a więc w sytuacji, gdy chcemy być mniej agresywni, ale jednocześnie skuteczni. Wysoka temperatura generowana w trakcie termoablacji mogłaby uszkodzić tego typu struktury.

W Polsce krioablacja w leczeniu nowotworów dopiero raczkuje, a ile zabiegów krioablacji guzów płuca co roku wykonuje się w innych krajach?

We Francji czy Wielkiej Brytanii wykonuje się kilkaset takich zabiegów rocznie, ok. 400, a zabiegów termoablacji znacznie więcej, gdyż ta ostatnia metoda jest bardziej popularna niż zamrażanie guza. Termoablację i krioablację wykonuje się już rutynowo we wszystkich krajach zachodnioeuropejskich.

Krio- i termoablację czy chemoembolizację zalicza się do zabiegów radiologii interwencyjnej, która jest nazywana czwartym filarem opieki onkologicznej. Proszę wyjaśnić, z jakiego powodu?

Radiologia interwencyjna w onkologii jest obecnie tak powszechnie stosowana, że otrzymała odrębną nazwę - onkologia interwencyjna. Na świecie stanowi jeden z czterech filarów leczenia nowotworów, obok chirurgii, onkologii klinicznej i radioterapii.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Radiologia interwencyjna jest obecna w onkologii zarówno na etapie diagnostycznym, jak i terapeutycznym. Na świecie radiolodzy interwencyjni wykonują biopsje gruboigłowe pod kontrolą USG i tomografii komputerowej, dzięki czemu możliwe jest precyzyjne pobranie materiału. W Polsce odsetek pacjentów, u których wykonuje się diagnostykę molekularną guza, pozwalającą na systemowe leczenie celowane, jest zbyt niski. Uważam że w jakimś stopniu wynika to m.in. z tego, że lekarze nie otrzymują wystarczająco dobrej jakości materiału tkankowego, pozwalającego na pozostawienie precyzyjnej diagnozy, a dalej na zastosowanie spersonalizowanego leczenia.

Typowym nowotworem, w leczeniu którego wykorzystuje się metody radiologii interwencyjnej, jest rak wątrobowokomórkowy. Na świecie 70 proc. pacjentów z tym nowotworem jest leczonych za pomocą wspomnianych metod. Większość pacjentów nie kwalifikuje się bowiem do operacji, ponieważ poza tym, że ma raka, ma także chorą wątrobę, a interwencja chirurgiczna niesie ryzyko niewydolności tego narządu.

Według międzynarodowych, amerykańskich czy też europejskich, wytycznych zabiegi radiologii interwencyjnej powinno się stosować w leczeniu przerzutów raka jelita grubego do wątroby i do płuc, przerzutów mięsaków, np. do płuc czy innych narządów, a także w raku nerki czy w leczeniu guzów kości.

Z wykorzystaniem metod radiologii interwencyjnej wykonywane są też zabiegi przeciwbólowe u pacjentów onkologicznych. Pozwalają one żyć choremu w minimalnym bólu, albo praktycznie bez bólu, a także ograniczyć stosowanie leków opioidowych, które też w pewnym momencie przestają działać. Zabiegi te znajdują zastosowanie szczególnie w raku trzustki, który powoduje bardzo silny ból, a w przypadku którego dostęp do neurolizy w Polsce jest bardzo ograniczony. Ci pacjenci często otrzymują wyłącznie leczenie opioidowe. Krioablacja bolesnych zmian nowotworowych jest na świecie również często stosowana z bardzo dobrym efektem.

Radiolodzy interwencyjni wykonują także zabiegi wewnątrznaczyniowe, np. za pomocą cewnika do naczyń zaopatrujących guz podają chemioterapeutyk. Przez naczynia można też podać bezpośrednio do guza cząsteczki z izotopem promieniotwórczym, które go niszczą. Zabieg taki nazywamy radioembolizacją. W związku z podaniem cząsteczek z izotopem bezpośrednio do naczyń zaopatrujących guz, możliwe jest uzyskanie kilkakrotnie większej dawki promieniowania w tkance nowotworu niż przy klasycznej radioterapii. Dzięki temu skuteczność leczenia może być większa.

Radiologia interwencyjna to czwarty filar leczenia onkologicznego, tymczasem w projekcie ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej została pominięta. Jest o niej mowa w Narodowej Strategii Onkologicznej, ale najpierw do końca 2023 r. mają zostać opracowane i wprowadzone procedury diagnostyczno-terapeutyczne i standardy organizacyjne w radiologii interwencyjnej i leczeniu małoinwazyjnego nowotworów. Dopiero w latach 2023-2026 mają być sfinansowane inwestycje w wyposażenie/doposażenie w aparaturę i sprzęt medyczny zakładów radiologii interwencyjnej. Czy można powiedzieć, że radiologia interwencyjna nie jest w Polsce odpowiednio doceniania?

Niestety, tak jest. Radiologia interwencyjna w onkologii w Polsce jest też bardzo słabo dostępna. Dostępność wspomnianych procedur zabiegowych dla polskich pacjentów jest minimalna. Chory na nowotwór, który kwalifikowałby się do zabiegu wykonywanego metodą radiologii interwencyjnej, na 90 proc. nie będzie miał go przeprowadzonego. W Polsce szpitale onkologiczne albo nie oferują wcale takich zabiegów, albo tylko w ograniczonym zakresie. W innych cywilizowanych krajach jest odwrotnie. Przeanalizowano 200 najlepszych szpitali onkologicznych na świecie - wszystkie bez wyjątku oferowały zabiegi z zakresu radiologii interwencyjnej. To nie przypadek, że we wszystkich wiodących ośrodkach onkologicznych na świecie takie zabiegi były dostępne.

Rzeczywiście, w Narodowej Strategii Onkologicznej pojawił się zapis dotyczący opracowania i wprowadzenia procedur diagnostyczno-terapeutycznych w radiologii interwencyjnej. Jednak uważam, że proces ten powinniśmy zacząć już teraz, a nie dopiero w przyszłym roku. Jak już wspomniałem, radiologia interwencyjna w Polsce jest bardzo słabo dostępna, a w przypadku niektórych zabiegów praktycznie nie istnieje. W stosunku do krajów zachodnich Polska ma ok. 24 lata opóźnienia w dziedzinie onkologicznej radiologii interwencyjnej, ponieważ pierwsze tego typu zabiegi zaczęto wykonywać na świecie od ok. 1998 r. Z każdym rokiem to opóźnienie rośnie. Możemy w nieskończoność pisać plany, natomiast jeśli nie zaczniemy refundować tych zabiegów już teraz, przepaść między Polską a Zachodem będzie się tylko pogłębiała. Chyba nie ma innej dziedziny onkologii, która miałaby większe opóźnienia w stosunku do cywilizowanego świata, niż radiologia interwencyjna.

Uważam, że jeśli nie będziemy mieli dostępu do małoinwazyjnych metod radiologii zabiegowej, nie osiągniemy takich wyników leczenia, jakie uzyskuje się w krajach zachodnich - nawet jeśli będziemy dysponować najbardziej nowoczesnymi lekami. Zawsze będzie bowiem brakować jednego z czterech filarów onkologii.

Trzeba również zwrócić uwagę, że od momentu refundacji zabiegów radiologii interwencyjnej do faktycznego ich zastosowania u chorych musi minąć trochę czasu. Jest on niezbędny, aby radiolodzy interwencyjni nabrali odpowiedniego doświadczenia, pozwalającego wykonywać zabiegi na takim poziomie, jak we Francji czy innych krajach europejskich. Inaczej jest np. w leczeniu systemowym, gdy lek włączony do listy refundacyjnej może być niemal od razu stosowany przez onkologów.

Mimo trudności w powszechnym wprowadzeniu małoinwazyjnych zabiegów radiologii interwencyjnej w Polsce, Pan i pozostali radiolodzy interwencyjni z UCK WUM konsekwentnie stosujecie te techniki w leczeniu kolejnych chorób. Skąd pan czerpie energię i motywację do działania?

My, radiolodzy interwencyjni, chcemy leczyć według obowiązujących wytycznych. Tylko tyle. Nie widzimy powodu, dla którego polscy pacjenci onkologiczni nie mogą mieć dostępu do małoinwazyjnych zabiegów radiologii interwencyjnej. Mamy przyzwoity dostęp do radioterapii, nowoczesnych leków onkologicznych. Chcielibyśmy, aby w Polsce chorzy na raka mieli dostęp także do pozostałych metod leczenia, zwłaszcza że to się opłaca nie tylko pacjentowi, ale także płatnikowi. Jeśli pacjent szybciej wyjdzie ze szpitala i nie będzie wymagał rehabilitacji to szybciej wróci do pracy. Chciałbym przy tym podkreślić, że radiologia interwencyjna nie stanowi konkurencji dla chirurgii onkologicznej czy radioterapii, ponieważ każda z tych metod leczenia będzie odpowiednia dla innej grupy pacjentów. Współpraca i wielodyscyplinarne podejście do leczenia onkologicznego jest kluczem do dobrych wyników terapeutycznych.

Mamy też bardziej osobisty powód - będąc na międzynarodowych zjazdach naukowych, nie chcemy patrzeć „przez grubą szybę” jak skutecznie można leczyć pacjentów w innych krajach. Chcemy być współuczestnikami nowoczesnej medycyny, chociaż pojęcie „nowoczesny” w przypadku podstawowych metod radiologii interwencyjnej jest trochę przesadzone, ponieważ na świecie zabiegi te są wykonywane od ponad 20 lat. W związku z tym często nie są one nowatorskie na świecie, tylko w Polsce.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Krioablacja raka nerki, czyli kulami lodowymi w guza

Eksperci: radiologia interwencyjna stała się czwartym filarem leczenia nowotworów

Radiologia i diagnostyka interwencyjna pominięte w Krajowej Sieci Onkologicznej? Środowisko zaskoczone

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.