Przypadki kliniczne: domowe pomiary skutecznie pomagają wykryć brak kontroli nadciśnienia

Oprac. Ewa Kurzyńska
opublikowano: 21-04-2022, 12:32
aktualizacja: 06-07-2022, 11:38

O tym, jak ważne są regularne i dobrze wykonane pomiary ciśnienia tętniczego pokazuje przykład 62-latka, leczonego od 5 lat z powodu nadciśnienia. Pomiar CT w gabinecie lekarskim był zadowalający i dopiero zlecone pomiary domowe pokazały, że kontrola ciśnienia pozostawiała wiele do życzenia.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Przypadek 62-latka omówili zaproszeni eksperci: prof. Aleksander Prejbisz, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i dr hab. n. med. prof. inst. Piotr Dobrowolski, sekretarz zarządu głównego PTNT.

W trakcie programu eksperci przypomnieli m.in. zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, które wskazują na rosnące znaczenie pomiarów domowych w kontroli ciśnienia tętniczego.

Czy jest możliwe, że zastąpią one całodobowy pomiar ciśnienia? A jeśli tak, to jakie warunki muszą być spełnione, by pomiary domowe miały dla lekarza wartość diagnostyczną? Na te i inne pytania odpowiedzi znajdą Państwo w materiale wideo. Zapraszamy do oglądania.

Pacjent leczony z powodu nadciśnienia - przypadek kliniczny

62-letni pracownik firmy ochroniarskiej jest od 5 lat leczony z powodu nadciśnienia (rano preparat złożony: walsartan + HCTZ, wieczorem: amlodypina). Od 3 lat przyjmuje metforminę i glimepiryd z powodu cukrzycy, a ze względu na zaburzenia lipidowe stosuje od 4 lat rosuwastatynę.

Pacjent przyznaje się do picia ok. 7 piw na tydzień, nie przestrzega zasad zdrowej diety, prowadzi siedzący tryb życia. Do lekarza zgłosił się na wizytę kontrolną.

Badanie przedmiotowe:

  • stwierdzono otyłość (BMI 35 kg/m2, obwód pasa: 110 cm);
  • pomiar ciśnienia w gabinecie wyniósł 131/91 mm Hg;
  • pacjent przyznał, że nie mierzy ciśnienia w domu.

Zalecenia i wyniki pokontrolne

Pacjentowi zalecono przeprowadzanie domowych pomiarów ciśnienia (2 x rano i 2 x wieczorem, przez 7 dni) i zaproszono na kolejną wizytę za tydzień.

Średnia z 7-dniowych zapisów domowych wykazała złą kontrolę nadciśnienia tętniczego (NT) i wyglądała następująco:

  • 126-162/74-105 mm Hg;
  • zdecydowana większość pomiarów >130/80 mm Hg;
  • wyższe wartości ciśnienia tętniczego (CT) były związane z pracą zmianową;
  • pomiar CT w gabinecie podczas drugiej wizyty wykazał 136/84 mm Hg.

Modyfikacja leczenia i zalecenia pokontrolne

  • Zastosowano intensyfikację leczenia NT: peryndopryl 10 mg + indapamid 2,5 mg + amlodypina 5 mg.
  • Z powodu pracy zmianowej ważne jest stosowanie leków długo działających, przyjmowanych raz na dobę, o tej samej porze; preferowane preparaty złożone typu SPC (ang. single pill combination, lek złożony w jednej tabletce).
  • Zalecono wykonywanie pomiarów domowych, które pozwalają wykryć złą kontrolę CT, związaną np. z aktywnością zawodową.
  • Inne zalecenia: zmniejszenie masy ciała, kontrola lipidogramu, kontrola glikemii.

Komentarze ekspertów

Dokładność pomiaru CT w domu zapewni odpowiedni aparat
Prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz
Klinika Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii
Dokładność pomiaru CT w domu zapewni odpowiedni aparat
Fot. Tomasz Pikuła

W przedstawionym przypadku 62-letniego pacjenta widzimy złą kontrolę ciśnienia tętniczego. Pamiętajmy, że aktualne wytyczne zobowiązują nas do osiągania niższych docelowych wartości ciśnienia tętniczego, czyli poniżej 130/80 mm Hg. Do takich wartości należy dążyć zarówno w pomiarach gabinetowych, jak i domowych. Paradoksalnie, ciśnienie mierzone w gabinecie lekarskim pacjent miał nie najgorsze.

Nie może to usypiać naszej czujności, ponieważ gdy analizujemy zapisy z tygodniowej samokontroli ciśnienia, widzimy wyraźnie, że większość pomiarów przekracza istotnie granicę 130/80 mm Hg. Podwyższone CT było szczególnie widoczne wówczas, gdy pacjent wykonywał pomiar tuż przed pójściem do pracy i po powrocie z niej. Jest to zapewne związane ze stresem, jaki towarzyszy choremu w związku z wykonywanymi obowiązkami.

Omawiany przypadek bardzo dobrze pokazuje, że nie możemy zwolnić pacjenta z dokonywania domowych pomiarów ciśnienia tętniczego. Gdyby pacjent nie przyniósł nam do gabinetu zapisów z pomiarów domowych, wykonanych rano i wieczorem, nie stwierdzilibyśmy złej kontroli ciśnienia tętniczego.

Kolejna ważna kwestia to dobry dobór mankietu. Jak widzimy na przykładzie omawianego pacjenta, ma on otyłość i na pewno będzie wymagał szerszego mankietu niż standardowy. Obecnie są już dostępne na rynku takie, które łączą szeroki zakres rozmiarów, zarówno M (średni), jak i L (duży). Dzięki temu rozwiązaniu większość pacjentów z NT może korzystać z takiego mankietu. Na przykład z jednego aparatu i mankietu mogą korzystać mąż i żona.

Ważne też, aby mankiet był wygodny dla chorego. Warto podkreślić, że dostępne są już mankiety posiadające funkcję 360 stopni. Dzięki temu, niezależnie od tego, jak pacjent założy go na ramieniu, nie musi szukać strzałki wskazującej dołek łokciowy. Wystarczy, że założy mankiet i zmierzy ciśnienie, bez konieczności pozycjonowania ułożenia mankietu w odniesieniu do przebiegu tętnicy. To jest bardzo duża zaleta, która pozwala na szybki i wiarygodny pomiar ciśnienia tętniczego.

Dobry lek hipotensyjny powinien redukować ryzyko sercowo-naczyniowe
Dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski, prof. inst.
kierownik Samodzielnej Pracowni Lipidowej w Narodowym Instytucie Kardiologii
Dobry lek hipotensyjny powinien redukować ryzyko sercowo-naczyniowe
Fot. Tomasz Pikuła

Wykazany w domowych pomiarach brak kontroli ciśnienia tętniczego wpłynął na modyfikację leczenia 62-latka. To konieczne, ponieważ pacjent powinien mieć stale obniżone wartości ciśnienia tętniczego do zalecanej wysokości. Stale, czyli przez 24 godziny, także rano i wieczorem. Jak to osiągnąć? Stosując takie grupy leków hipotensyjnych, które będą obniżać wartość CT przez całą dobę. Powinny to być zatem leki silnie, ale i długo działające. Obniżające wartość ciśnienia tętniczego także w newralgicznych godzinach porannych, gdy najczęściej dochodzi do zawałów serca czy udarów mózgu. Wtedy lepiej chronimy chorego. Powinniśmy zlecać leki, które mają potwierdzony wpływ na zmniejszenie zdarzeń sercowo-naczyniowych, czyli redukujące ryzyko ich wystąpienia u chorych.

W przypadku omawianego chorego warto podkreślić trzy fakty. Przede wszystkim otrzymał on długo działający preparat złożony, oparty na trzech lekach hipotensyjnych, spełniających kryteria, o których mówiłem. Wybrano peryndopryl, indapamid i amlodypinę, a więc również leki o wykazanym wpływie na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Zastosowane modyfikacje terapii przełożyły się na poprawę kontroli ciśnienia tętniczego. Gdyby jednak okazało się, że ta modyfikacja była nieskuteczna, to został jeszcze trzeci krok terapii NT — spironolakton.

Rośnie znaczenie pomiarów ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz
kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii
Rośnie znaczenie pomiarów ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim
Fot. Tomasz Pikuła

Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2021 r. wskazują na rosnące znaczenie pomiarów domowych w kontroli ciśnienia tętniczego. By takie domowe pomiary miały dla lekarza wartość diagnostyczną, muszą zostać spełnione pewne warunki. Przede wszystkim pomiary muszą być wykonywane systematycznie, a więc o stałych porach rano (przed zażyciem leków hipotensyjnych) i wieczorem. Istotne jest przy tym, żeby zawsze był to pomiar dwukrotny, wykonany w minutowym odstępie.

Bardzo ważny jest także wybór samego aparatu. Kluczową kwestią jest to, by miał on walidację, czyli potwierdzoną w badaniach klinicznych dokładność pomiarów. Niewiele aparatów na rynku posiada taką walidację.

Na koniec warto odnieść się do jednego zagadnienia. Mianowicie ktoś mógłby zapytać, dlaczego u tego chorego nie wykorzystano całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego (ABPM). Wydaje się jednak, że w tym przypadku moglibyśmy nie otrzymać pełnego obrazu. Po pierwsze, badanie ABPM jest niedostępne w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, co znacznie utrudnia jego wykonanie. Po drugie, z dużą dozą prawdopodobieństwa możemy założyć, że w dniu badania nasz pacjent wziąłby sobie urlop, byłby bardziej zrelaksowany niż zwykle i nawet całodobowa rejestracja nie wykazałaby tak złej kontroli ciśnienia tętniczego, jak wykryły to dobrze wykonane pomiary domowe.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.