Przypadki depresji zdiagnozuje i wyleczy lekarz rodzinny

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 20-03-2019, 17:28

Pacjent z łagodną i umiarkowaną depresją może być skutecznie leczony w POZ. Opiekę nad chorymi z zaburzeniami depresyjnymi mają ułatwić lekarzom rodzinnym szczegółowe wytyczne, przygotowane przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne, przedstawicieli lekarzy POZ, organizacji pacjenckich i Naczelnej Izby Lekarskiej. Co mówią rekomendacje, pytamy prof. dr. hab. n. med. Jerzego Samochowca, prezesa elekta PTP.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jakie były powody opracowania wytycznych dotyczących leczenia depresji w praktyce lekarza POZ?

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

Depresja to coraz częstszy, narastający problem zdrowotny. Założeniem wytycznych było określenie ścieżki postępowania w podstawowej opiece zdrowotnej w celu wykrywania, diagnostyki i leczenia tej choroby u dorosłych. Chcieliśmy, by jasno wybrzmiało: lekarz rodzinny może samodzielnie diagnozować oraz leczyć farmakologicznie depresję w postaci łagodnej i umiarkowanej, która wystąpiła u pacjentów będących pod jego opieką. Wytyczne poruszają ważną kwestię badań przesiewowych w kierunku zaburzeń depresyjnych, mówią o badaniach diagnostycznych możliwych do zastosowania przez lekarzy POZ oraz sposobach postępowania w przypadku rozpoznania depresji.

Grupa robocza, w skład której weszli członkowie zarządu Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, przedstawiciele lekarzy rodzinnych oraz organizacji pacjenckich, uzgadniając zalecenia, wzięła pod uwagę organizację opieki zdrowotnej w Polsce oraz dostępne metody diagnostyki i leczenia.

Co może utrudnić wcielanie wytycznych w życie?

Zidentyfikowaliśmy takie potencjalne przeszkody. Problemem mogą być chociażby braki kadrowe. W Polsce wciąż borykamy się z niewystarczającą liczbą lekarzy psychiatrów, lekarzy rodzinnych, psychologów, psychoterapeutów i pracowników socjalnych. Ponadto konieczne są zmiany w nauczaniu psychiatrii zarówno w systemie przed-, jak i podyplomowym. Powinny one pójść w kierunku zwiększania liczby godzin dydaktycznych z tego zakresu. Należy również kłaść większy nacisk na aspekt praktyczny zajęć.

Barierą we wdrażaniu wytycznych może być także niedostateczne finansowanie psychiatrii i brak finansowania niektórych procedur w czasie leczenia psychiatrycznego, np. badania stężenia hormonów tarczycy. Przeszkodą jest bez wątpienia ograniczona dostępność psychoterapii finansowanej przez NFZ. Nie bez znaczenia są także pewne ograniczenia demograficzne. W Polsce są rejony z dość dobrym dostępem do psychiatrów, psychoterapeutów i psychologów, ale też takie, gdzie poradnie zdrowia psychicznego są znacznie oddalone od miejsca zamieszkania pacjentów.

Z jakimi stanami należy różnicować depresję w procesie ustalania rozpoznania?

Listę takich schorzeń otwiera depresja w przebiegu choroby afektywnej jedno- i dwubiegunowej. W tej drugiej jednostce chorobowej epizod depresyjny może przejść w epizod maniakalny. W takiej sytuacji konieczne jest zastosowanie innego leczenia, aby nie stymulować zmiany biegunów choroby. Depresję należy różnicować także z zespołem lęku uogólnionego lub napadowego. Trzeba wziąć także pod uwagę współwystępowanie zaburzeń depresyjnych z uzależnieniem, zwłaszcza po tzw. ciągu. Leczy się wtedy pacjenta i z uzależnienia, i z depresji. Depresja może wystąpić także w przebiegu psychozy schizofrenicznej. W końcu może współwystępować z chorobą somatyczną. W takiej sytuacji należy zastosować terapię skojarzoną, ponieważ choroby somatyczne i zaburzenia natury psychicznej działają na siebie niekorzystnie, pogarszając rokowanie.

Jakie badanie w pierwszej kolejności powinien wykonać lekarz rodzinny, by zweryfikować rozpoznanie?

Zgodnie z zaleceniami proponujemy, aby lekarz rodzinny prowadził badania skryningowe za pomocą kwestionariusza zdrowia pacjenta PHQ-2 obejmującego dwa pytania:

  • Czy w ciągu ostatniego miesiąca często byłeś zaniepokojony z powodu swojego przygnębienia, depresyjnego nastroju lub poczucia beznadziei?
  • Czy w ciągu ostatniego miesiąca przeszkadzało ci odczuwanie zmniejszonego zainteresowania lub przyjemności podczas wykonywania różnych czynności?

W przypadku jednej odpowiedzi twierdzącej wskazana jest obserwacja i ponowna ocena za dwa tygodnie. Dwie odpowiedzi „tak” powinny skłonić lekarza rodzinnego do skierowania pacjenta na konsultację psychiatryczną. Wypełnienie kwestionariusza PHQ-2 należy proponować pacjentowi najczęściej, jak to jest możliwe.

U osób z podejrzeniem depresji zalecamy odpowiednią diagnostykę, obejmującą ocenę funkcjonalną, wywiad dotyczący innych chorób, poprzedniego leczenia i wywiad rodzinny. Podczas wstępnej oceny i w razie potrzeby okresowo później konieczne jest także oszacowanie ryzyka zagrożenia bezpieczeństwa, np. zrobienia krzywdy sobie lub innym, objawów psychotycznych.

Czy zastosowanie kwestionariusza PHQ-2 wystarczy? Wytyczne proponują także inne, bardziej rozbudowane ankiety?

U pacjentów diagnozowanych w kierunku depresji sugerujemy użycie PHQ-9 do oceny nasilenia choroby, początkowego planowania leczenia i monitorowania jego postępu. W kwestionariuszu PHQ-9 są pytania, na które pacjent odpowiada „tak” lub „nie” (patrz ramka). Podejrzenie depresji należy powziąć, jeżeli w okresie dwóch tygodni lub dłuższym występowało pięć lub więcej objawów wymienionych w pytaniach kwestionariusza, przy czym co najmniej jednym z nich było obniżenie nastroju lub anhedonia.

Przejdźmy zatem do sedna: w jaki sposób pacjent z depresją może być leczony w podstawowej opiece zdrowotnej?

Jak wspomniałem, pacjent z łagodną i umiarkowaną depresją może być skutecznie leczony w POZ. Zalecamy model opieki oparty na współpracy między lekarzem rodzinnym i psychiatrą. Sugerowana jest wymiana informacji odnośnie do rodzaju depresji, diagnozy, leczenia i postępowania terapeutycznego oraz rokowania, w tym leczenia chorób współistniejących. Wskazujemy, aby planowanie leczenia obejmowało edukację pacjenta na temat choroby i opcji terapeutycznych, z uwzględnieniem korzyści i ryzyka podjętej terapii. Bardzo ważne jest także edukowanie osób w wieku podeszłym chorych na depresję oraz ich rodzin i opiekunów.

Lekarz rodzinny może mieć obawy, by leczyć depresję u pacjenta, który boryka się także z innymi schorzeniami, np. metabolicznymi, układu krążenia. Jak w takiej sytuacji bezpiecznie łączyć leki?

Jako leczenie pierwszego wyboru niepowikłanego epizodu depresji łagodnej do umiarkowanej zalecamy farmakoterapię i/lub psychoterapię oparte na danych naukowych. Te dane nie wskazują na przewagę jednej z tych metod leczenia względem drugiej. Wybór leki czy psychoterapia należy podjąć w zależności od: dostępności, preferencji pacjenta, profilu bezpieczeństwa, historii odpowiedzi na poprzednie leczenie, historii rodzinnej, współistniejących chorób somatycznych, równocześnie przyjmowanych leków, kosztu terapii i kompetencji osoby leczącej.

Chorzy, u których depresję rozpoznano po raz pierwszy, powinni przejść ocenę medyczną w celu stwierdzenia lub wykluczenia podstawowych chorób współistniejących, takich jak: nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca, bezdech senny, zaburzenia funkcji tarczycy, nerek i wątroby. W uzasadnionych klinicznie przypadkach należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne, w tym lipidogram, oznaczenie stężeń enzymów wątrobowych i elektrokardiogram.

Po zastosowaniu leków przeciwdepresyjnych wskazana jest ponowna ocena stanu pacjenta po 2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia pod kątem tolerancji leku, bezpieczeństwa i początkowej poprawy. Kolejne badania kontrolne należy wykonywać co 2-4 tygodnie. Trzeba zachować ostrożność przy przepisywaniu i podawaniu antydepresantów osobom w wieku podeszłym. Należy zwracać szczególną uwagę na polipragmazję oraz leki zwiększające ryzyko działań niepożądanych i chorób.

Depresji bardzo często towarzyszy bezsenność. Po jakie leki z grupy antydepresantów należy sięgnąć w takiej sytuacji?

Według polskich standardów oraz wytycznych Światowej Federacji Towarzystw Psychiatrii Biologicznej (WFSBP), wskazane jest wówczas zastosowanie leków przeciwdepresyjnych poprawiających sen (trazodon, mirtazapina, mianseryna, doksepina, agomelatyna). Warto przypomnieć, że depresja to choroba, która dotyczy osób w różnych grupach wiekowych, na różnych etapach życia i w różnej sytuacji. Różne może być także spektrum objawów. Dlatego bardzo ważne jest dobieranie leków niejako „na miarę”, w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta. O potrzebie personalizacji leczenia mówimy zresztą w wytycznych. Jesteśmy pod tym względem w sytuacji o tyle komfortowej, że dobierając leki przeciwdepresyjne mamy do dyspozycji ok. 20 substancji czynnych.

Kiedy lekarz POZ powinien skonsultować leczenie pacjenta ze specjalistą psychiatrii?

Zalecamy, aby chorzy na depresję o ciężkim, przewlekłym przebiegu lub lekooporną byli kierowani do lekarza psychiatry. Dotyczy to także chorych wykazujących tendencje i myśli samobójcze, z problemem uzależnienia, z chorobą afektywną dwubiegunową. Rozpoznanie depresji u kobiety w ciąży jest wskazaniem do zalecenia konsultacji i ewentualnego podjęcia leczenia u lekarza psychiatry.

O kim mowa:
Prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec, prorektor ds. nauki Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii PUM.

Według wytycznych: Leki stosowane w leczeniu depresji przez lekarza POZ

Leki pierwszego wyboru (poziom wiarygodności danych 1)
Substancja czynna dawka na dobę
agomelatyna 25-50 mg
citalopram 20-40 mg
bupropion XR 150-300 mg
duloksetyna 60 mg
escitalopram 10-20 mg
fluoksetyna 20-60 mg
fluwoksamina 100-300 mg
mianseryna 60-120 mg
moklobemid 300-600 mg
mirtazapina 15-45 mg
paroksetyna 20-50 mg
reboksetyna 8-10 mg
sertralina 50-200 mg
trazodon CR, XR 150-300 mg
wenlafaksyna 75-225 mg
wortioksetyna 10-20 mg
Leki drugiego wyboru (poziom wiarygodności danych 1):
substancja czynna dawka na dobę
amitryptylina różna
klomipramina różna

Kwestionariusz PHQ9: 9 objawów, które mogą wskazywać na depresję

Podejrzenie depresji u pacjenta należy powziąć, jeżeli w okresie dwóch tygodni lub dłuższym występowało pięć lub więcej spośród poniżej wymienionych objawów (co stanowi istotną zmianę w stosunku do wcześniejszego funkcjonowania), przy czym co najmniej jednym z nich było (1) obniżenie nastroju lub (2) anhedonia:
  1. Obniżony nastrój przez większą część dnia i niemal codziennie (u dzieci lub młodzieży zamiast nastroju obniżonego może występować nastrój drażliwy).
  2. Wyraźnie mniejsze zainteresowanie i satysfakcja z niemal wszystkich aktywności.
  3. Zmniejszenie masy ciała, pomimo niestosowania diet albo zwiększenie masy ciała (zmiany wyniosły więcej niż 5 proc. masy ciała w ciągu miesiąca) lub zmniejszenie się lub zwiększenie się apetytu obecne niemal codziennie.
  4. Bezsenność lub wzmożona senność niemal codziennie.
  5. Pobudzenie psychoruchowe lub spowolnienie występujące niemal codziennie (jest zauważalne dla otoczenia, a nie stanowi jedynie subiektywnego poczucia pacjenta).
  6. Męczliwość lub utrata energii obecne niemal codziennie.
  7. Poczucie niskiej wartości lub nadmierne, nieadekwatne poczucie winy (może mieć charakter urojeniowy) obecne niemal codziennie (lecz nie sprowadzające się tylko do wyrzucania sobie faktu bycia chorym).
  8. Zmniejszona zdolność koncentracji lub brak decyzyjności obecne niemal codziennie.
  9. Nawracające myśli o śmierci (lecz nie sprowadzające się tylko do lęku przed umieraniem), nawracające myśli samobójcze bez sprecyzowanego planu samobójczego lub z planem samobójczym lub próby samobójcze.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Kurzyńska

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.