Aby rozwiać wątpliwości dotyczące legalności stosowania przymusu poza placówkami psychiatrycznymi i ośrodkami pomocy społecznej, dodano zapis mówiący wprost o innych zakładach leczniczych. Niestety, wątpliwości mogą pozostać z uwagi na utrzymanie zwrotu zezwalającego na stosowanie przymusu „przy wykonywaniu czynności przewidzianych w niniejszej ustawie”, czyli w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego.

Taki zwrot nie uwzględnia stosowania przymusu przy wykonywaniu innych czynności medycznych, przewidzianych chociażby w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty albo w ustawie o zawodach pielęgniarki i położnej. Ponadto zakładem leczniczym nie jest gabinet praktyki zawodowej, co rodzi kolejne wątpliwości. Warto przy tym podkreślić, że przymus bezpośredni może być stosowany wyłącznie wobec osób z zaburzeniami psychicznymi. Nie wolno zatem stosować go wobec pacjenta, który objawia nieposłuszeństwo, nie wykazując takich zaburzeń. Dotyczy to również dzieci.

Konieczna opinia drugiego psychiatry

Novum stanowi przepis, który reguluje odstąpienie od uprzedzenia o możliwości zastosowania przymusu bezpośredniego. Uprzedzenie pacjenta pozostaje regułą. Jeżeli jednak znajduje się on w stanie, w którym jest niezdolny do zrozumienia przekazywanych mu informacji, można zastosować przymus bez uprzedzenia i poprzestać na odnotowaniu przyczyny takiej decyzji w jego dokumentacji medycznej.

Zasadą jest, że o zastosowaniu przymusu bezpośredniego decyduje lekarz. W 2011 r. dodano przepis nadający takie uprawnienia osobie kierującej akcją ratunkową. Uczyniono tak z uwagi na powołanie zespołów ratownictwa medycznego bez lekarza. Obecnie doprecyzowano, że w tych przypadkach dopuszczalne jest przytrzymanie, podanie leków i unieruchomienie, a więc wszystkie środki przymusu poza izolacją pacjenta.

Jeżeli chodzi o pielęgniarki, które są uprawnione do decydowania o zastosowaniu przymusu w przypadku braku lekarza, wyraźnie zaznaczono, że uprawnienie to przysługuje również pielęgniarkom zatrudnionym w innych zakładach leczniczych, nie tylko psychiatrycznych. Pielęgniarki mogą również decydować o zaprzestaniu stosowania przymusu. Nie mogą jednak samodzielnie przedłużać unieruchomienia bądź izolacji po upływie 4 godzin. Wyjątek stanowią ośrodki pomocy społecznej, gdzie pielęgniarki mogą decydować o przedłużeniu tych środków przymusu, nie dłużej jednak niż do 8 godzin.

Istotnym zmianom uległy reguły przedłużania przymusu. Po dwukrotnym przedłużeniu unieruchomienia bądź izolacji na okresy 6-godzinne, dalsze ich przedłużanie wymaga każdorazowego przebadania pacjenta przez lekarza psychiatrę. Poprzednio badanie mógł wykonać lekarz decydujący o przedłużeniu unieruchomienia, niekoniecznie będący psychiatrą. Dodatkowy wymóg w postaci konieczności uzyskania opinii innego lekarza psychiatry został rozciągnięty na każde przedłużenie powyżej 4 godzin. Oznacza to, że przedłużanie unieruchomienia bądź izolacji wymaga obecnie zaangażowania lekarza psychiatry, a przedłużenie powyżej 16 godzin — dwóch psychiatrów: jednego do przebadania pacjenta, a drugiego do zaopiniowania.

Warunki izolacji pod ścisłym nadzorem

Doprecyzowano również warunki, w jakich powinna przebiegać izolacja. Pomieszczenie ma być tak urządzone, aby zabezpieczało pacjenta przed uszkodzeniem ciała i musi spełniać wymogi określone dla pokoi łóżkowych. Monitoring nie może ukazywać intymnych części ciała ani czynności fizjologicznych. Nie wolno nagrywać spowiedzi ani rozmów z adwokatem. Zapis obrazu i dźwięku podlega ochronie przewidzianej dla danych osobowych. Przechowuje się go przez co najmniej 12 miesięcy od zarejestrowania, lecz nie dłużej niż 13 miesięcy. Z usunięcia zapisu należy sporządzać protokół z datą usunięcia oraz imieniem i nazwiskiem osoby, która go dokonała. Dopuszcza się stosowanie urządzeń automatycznie nadpisujących nowy zapis po upływie okresu przechowywania poprzedniego zapisu.

Przedstawione wyżej kwestie zostały zawarte w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego. Dotychczasowe rozporządzenie utraciło w tym zakresie moc, a przed końcem roku zostanie zastąpione przez nowe rozporządzenie, które ureguluje wyłącznie zasady dokumentowania stosowania przymusu.

Nowa karta zastosowania przymusu bezpośredniego bardziej skomplikowana

Dotychczasowa karta zastosowania unieruchomienia lub izolacji zostanie zastąpiona przez nową kartę zastosowania przymusu bezpośredniego. Obejmie ona wszystkie rodzaje przymusu, a więc także przytrzymanie i przymusowe zastosowanie leków. Oprócz dotychczasowych danych będzie zawierała dane zamieszczane dotąd w zawiadomieniach o zastosowaniu przymusu. Mam na myśli opis przebiegu z uwzględnieniem wyników badań oraz skutków zastosowania przymusu dla zdrowia pacjenta, jak również ocenę zasadności zastosowania przymusu przez kierownika zakładu bądź lekarza psychiatrę działającego z upoważnienia wojewody. Osobne dokumenty zawiadomień staną się wobec tego zbędne, a ich rolę przejmą nowe karty zastosowania przymusu. Wraz z niezbędną dokumentacją medyczną będą przekazywane do oceny niezwłocznie po zaprzestaniu stosowania przymusu.

Dotychczasowa karta unieruchomienia lub izolacji zawiera tabelę, w której odnotowuje się obserwacje z kontroli stanu fizycznego pacjenta. Obserwacje te przyjmą wkrótce postać rozbudowanej oceny, jakiej będzie się dokonywało w odrębnym dokumencie. Mowa o ocenie stanu fizycznego osoby unieruchomionej lub izolowanej. Dotychczas kontrolę dokumentowano, wstawiając do odpowiedniej rubryki kod liczbowy oznaczający zachowanie pacjenta, np.: szarpie się, wykrzykuje, śmieje się, płacze, śpi, na podawane płyny lub posiłki oddał mocz lub stolec itd.

W nowym dokumencie, oprócz takich zachowań, będzie się zapisywało dane z podstawowych badań. W zakres badania układu krążenia mają wchodzić: pomiar tętna, ciśnienia krwi oraz obserwacje dotyczące sinicy skóry i obrzęków. W zakres badania układu oddechowego: liczba oddechów, kaszel, duszności, zaleganie wydzieliny. W zakresie układu nerwowego: drgawki i zaburzenia mowy. W zakresie układu pokarmowego: ilość przyjętych płynów i pokarmów oraz wydalanie. W zakresie układu moczowego: diureza.

Kontrola osoby unieruchomionej co 15 minut

Przypominam, że ustawa nakazuje, by kontroli stanu fizycznego osoby unieruchomionej lub izolowanej dokonywała pielęgniarka nie rzadziej niż co 15 minut, również w czasie snu pacjenta. Wydaje się, że tak rozbudowane wymogi w zakresie ustawicznych badań mogą okazać się nazbyt uciążliwe nie tylko dla personelu, ale i dla pacjentów poddawanych przymusowi bezpośredniemu.

Wzory nowych dokumentów zostały dołączone do projektu rozporządzenia dostępnego na stronie Rządowego Centrum Legislacji: https://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12314655/katalog/12526733#12526733



PODSTAWA PRAWNA:

1. art. 1 pkt 2 lit. a, pkt 6 i 7 oraz art. 10 pkt 1 ustawy z 24 listopada 2017 r. o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 2439);
2. rozporządzenie ministra zdrowia z 28 czerwca 2012 r. w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania (Dz.U. poz. 740);
3. projekt z 23 lipca 2018 r. rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie stosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi.