Przyczyny zaostrzeń POChP
opublikowano: 30-01-2008, 00:00
U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), zwłaszcza zaawansowaną klinicznie, często występują zaostrzenia, które upośledzają funkcjonowanie lub wręcz uniemożliwiają wykonywanie normalnych czynności życiowych, a ponadto przyspieszają degradację tkanki płucnej. Większość zaostrzeń spowodowanych jest infekcjami wirusowymi lub/i bakteryjnymi, chociaż w grę wchodzą też zanieczyszczenia powietrza i zatorowość płucna. Pacjenci z POChP zwykle zakażają się przez kontakt z osobami chorymi w środowisku, w którym żyją i pracują.
Najnowsze badania skupiają się na analizie czynników infekcyjnych, będących przyczyną zaostrzeń oraz związku środowiska z rodzajem takiego czynnika i z objawami klinicznymi zakażenia.
Koinfekcja wirusowo-bakteryjna
W badaniu, którego wyniki opublikowano w Respiratory Medicine (2007, 101: 2472-2481), monitorowano przez 3 lata pacjentów ze średnio nasilonym i ciężkim POChP. W tym czasie 63 proc. z nich przebyło co najmniej 1 zaostrzenie choroby, a 44 proc. co najmniej 2 zaostrzenia (2 do 6), co dało średnią 1,68 zaostrzeń na pacjenta na rok; liczba ta zgadza się z wcześniej określoną przez wielu innych badaczy średnią liczbą zaostrzeń - około 2 rocznie. Większość obserwowanych zaostrzeń miało łagodny lub umiarkowany przebieg, 19 proc. z nich określono jako ciężkie.
Analizę rodzaju czynnika infekcyjnego przeprowadzono metodą PCR. W 33 przypadkach (21 proc. wszystkich zaostrzeń) jako czynnik etiologiczny zidentyfikowano wirusa; dominowały pikornawirusy, ale wykryto też wirusa grypy typu A, wirusa paragrypy 1, 2 lub 3, RSV i adenowirusa. W tym samym czasie u innych, losowo wybranych pacjentów z POChP, którzy nie przechodzili zaostrzenia, wykryto jedynie 3 przypadki zakażenia wirusem (pikornawirusem i adenowirusem). Określono więc, że prawdopodobieństwo wykrycia wirusa u pacjenta z zaostrzeniem POChP jest 11 razy wyższe niż u pacjenta bez cech klinicznych zaostrzenia tej choroby. Wykazano również brak związku pomiędzy zakażeniem wirusem a wiekiem chorego, jego płcią, warunkami życia, paleniem papierosów, przewlekłym zapaleniem oskrzeli i astmą w dzieciństwie.
W 88 przypadkach (60 proc. wszystkich zaostrzeń) w posiewie plwociny w ciągu pierwszych dni od wystąpienia objawów zaostrzenia stwierdzono obecność bakterii. Najczęściej były to Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Pseudomonas sp. Dość często stwierdzano koinfekcję wirusowo-bakteryjną.
Autorzy badania zasugerowali, że na częstość występowania zaostrzeń POChP oraz na rodzaj czynnika infekcyjnego mogą mieć wpływ czynniki środowiskowe, takie jak kontakt z dziećmi (32 proc. pacjentów z potwierdzonym dzięki PCR zakażeniem wirusowym miało stały kontakt z dziećmi poniżej 10 roku życia) oraz rozprzestrzenienie wirusa w otoczeniu pacjenta.
Zakażenia bakteriami Gram-ujemnymi
Inna praca, również opublikowana w Respiratory Medicine (2007, 101: 2139-2144), opisuje czynniki infekcyjne będące przyczyną zapalenia płuc u pacjentów z POChP, nabytego w środowisku pozaszpitalnym. Badaniem tym objęto kolejno zgłaszających się pacjentów z zapaleniem płuc, z których 19 proc. miało jednocześnie POChP. Chorzy z POChP, w porównaniu z pozostałymi pacjentami, byli znamiennie starsi, częściej byli płci męskiej, częściej chorowali na inne choroby, takie jak cukrzyca i niewydolność krążenia. Objawy zapalenia płuc u wszystkich chorych były podobne, aczkolwiek różniły się stopniem nasilenia. Zaobserwowano, że pacjenci z POChP znamiennie częściej niż pozostali odkrztuszają ropną plwocinę, choroba znamiennie częściej występuje u nich pod postacią wstrząsu septycznego i znamiennie częściej towarzyszą jej objawy upośledzenia funkcji układu oddechowego: niższe pH, pO2 i saturacja tlenowa oraz wyższe pCO2. U pacjentów z zapaleniem płuc i POChP znamiennie rzadziej niż u pozostałych pacjentów z zapaleniem płuc obserwuje się podwyższoną temperaturę ciała, a średnia leukocytoza i granulocytoza jest u nich wyższa. Nie stwierdzono natomiast znamiennych różnic w rozległości procesu zapalnego w płucach (wg oceny radiologicznej) ani w częstości występowania płynu w opłucnej, ropniaka lub bakteriemii.
Różnice w śmiertelności i konieczności hospitalizacji w oddziałach intensywnej opieki medycznej nie osiągnęły wartości statystycznie istotnej, natomiast pacjenci z POChP byli hospitalizowani znamiennie dłużej niż pozostali.
W przypadkach, w których udało się zidentyfikować bakteryjny czynnik infekcyjny, zdecydowanie dominowały zakażenia Streptococcus pneumoniae. Nie stwierdzono natomiast, by pomiędzy pacjentami z POChP i bez tej choroby istniały znamienne różnice w częstości zakażenia jakąkolwiek bakterią. Najistotniejszym stwierdzeniem dotyczącym etiologii nabytego w normalnym środowisku życiowym zapalenia płuc było to, że pacjenci z POChP, zwłaszcza leczeni kortykosteroidami, częściej niż pozostali zakażeni byli bakteriami Gram-ujemnymi (11 proc. vs. 3 proc.).
Groźny proces zapalny
Zaostrzenia POChP charakteryzują się nie tylko objawami ze strony układu oddechowego, ale również cechami uogólnionego procesu zapalnego. Proces taki, zwłaszcza jeśli się przeciąga, może mieć istotny wpływ na funkcjonowanie organizmu chorego, gdyż wiąże się m.in. z zaburzeniami funkcji mięśni i układu krążenia oraz powoduje utratę masy ciała. Badania przeprowadzone w grupie pacjentów z zaostrzeniem POChP (Respiratory Medicine 2007, 101: 2409-2415) wykazały, że ich poziomy wskaźników uogólnionego procesu zapalnego są inne niż u osób zdrowych. Interleukina 6 (IL-6), niewykrywalna u zdrowych, znamiennie rośnie w momencie wystąpienia zaostrzenia, a następnie gwałtownie spada po zastosowaniu leczenia. Nieoczekiwanie w miesiąc później stężenie IL-6 ponownie rośnie, aby potem powoli obniżać się do wartości wyjściowych. Podobnie początkowo wysoki poziom rozpuszczalnej frakcji izoformy 75 kDa receptora czynnika martwicy nowotworów a (TNFa), sTNFR75, maleje podczas leczenia, by ponownie wzrosnąć miesiąc później i następnie powoli spadać. Natomiast rozpuszczalna frakcja izoformy 55 kDa receptora TNFa, sTNFR55 jest podwyższona podczas ostrej fazy choroby, a następnie obniża się do wartości porównywalnych z poziomem tego czynnika u zdrowych osób z grupy kontrolnej. Z kolei poziom rozpuszczalnej frakcji typu II receptora interleukiny 1, sIL-1RII, mimo leczenia stopniowo rośnie podczas pierwszych dni zaostrzenia, a obniża się dopiero później, w okresie rekonwalescencji. Stężenie markera neutrofilów, BPI, jest podwyższone w ostrej fazie choroby i pozostaje znamiennie wyższe niż u osób zdrowych, również w kilka miesięcy po wyleczeniu zaostrzenia. Tak więc uogólniony proces zapalny towarzyszy zaostrzeniom POChP i może mieć istotny udział w patogenezie tej choroby.
Skuteczna nieinwazyjna wentylacja
Zainteresowanie budzą również wszystkie nowości dotyczące leczenia zaostrzeń POChP. Jednym z elementów schematu leczenia chorych, u których ponadto stwierdza się przewlekłą hiperkapnię i pH w granicach 7,25-7,35, jest nieinwazyjna wentylacja z ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych. Nie ma natomiast wskazówek co do jej stosowania u pacjentów z pH ponad 7,35. Nieco światła na ten problem rzuca praca opublikowana w European Journal of Internal Medicine (2007, 18: 524-530). Jej autorzy porównywali efekty standardowego leczenia pacjentów z zaostrzeniem POChP, hiperkapnią i pH powyżej 7,35 z efektami leczenia standardowego połączonego z nieinwazyjną wentylacją przez pełną maskę u pacjentów z podobnymi parametrami choroby. Zaobserwowali, że PaCO2 i zasób zasad u pacjentów niewentylowanych były niższe, a pacjenci ci wymagali statystycznie znamiennie dłuższej hospitalizacji niż pacjenci wentylowani. W związku z tym autorzy pracy sugerują, że nieinwazyjna wentylacja powinna być elementem standardowego leczenia również w przypadku pacjentów z pH powyżej 7,35.
Opr. na podstawie: Resp. Med. 2007, 101: 2139-2144, 2409-2415, 2472-2481; Eur. J. Int. Med. 2007, 18: 524-530.
Koinfekcja wirusowo-bakteryjna
W badaniu, którego wyniki opublikowano w Respiratory Medicine (2007, 101: 2472-2481), monitorowano przez 3 lata pacjentów ze średnio nasilonym i ciężkim POChP. W tym czasie 63 proc. z nich przebyło co najmniej 1 zaostrzenie choroby, a 44 proc. co najmniej 2 zaostrzenia (2 do 6), co dało średnią 1,68 zaostrzeń na pacjenta na rok; liczba ta zgadza się z wcześniej określoną przez wielu innych badaczy średnią liczbą zaostrzeń - około 2 rocznie. Większość obserwowanych zaostrzeń miało łagodny lub umiarkowany przebieg, 19 proc. z nich określono jako ciężkie.
Analizę rodzaju czynnika infekcyjnego przeprowadzono metodą PCR. W 33 przypadkach (21 proc. wszystkich zaostrzeń) jako czynnik etiologiczny zidentyfikowano wirusa; dominowały pikornawirusy, ale wykryto też wirusa grypy typu A, wirusa paragrypy 1, 2 lub 3, RSV i adenowirusa. W tym samym czasie u innych, losowo wybranych pacjentów z POChP, którzy nie przechodzili zaostrzenia, wykryto jedynie 3 przypadki zakażenia wirusem (pikornawirusem i adenowirusem). Określono więc, że prawdopodobieństwo wykrycia wirusa u pacjenta z zaostrzeniem POChP jest 11 razy wyższe niż u pacjenta bez cech klinicznych zaostrzenia tej choroby. Wykazano również brak związku pomiędzy zakażeniem wirusem a wiekiem chorego, jego płcią, warunkami życia, paleniem papierosów, przewlekłym zapaleniem oskrzeli i astmą w dzieciństwie.
W 88 przypadkach (60 proc. wszystkich zaostrzeń) w posiewie plwociny w ciągu pierwszych dni od wystąpienia objawów zaostrzenia stwierdzono obecność bakterii. Najczęściej były to Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Pseudomonas sp. Dość często stwierdzano koinfekcję wirusowo-bakteryjną.
Autorzy badania zasugerowali, że na częstość występowania zaostrzeń POChP oraz na rodzaj czynnika infekcyjnego mogą mieć wpływ czynniki środowiskowe, takie jak kontakt z dziećmi (32 proc. pacjentów z potwierdzonym dzięki PCR zakażeniem wirusowym miało stały kontakt z dziećmi poniżej 10 roku życia) oraz rozprzestrzenienie wirusa w otoczeniu pacjenta.
Zakażenia bakteriami Gram-ujemnymi
Inna praca, również opublikowana w Respiratory Medicine (2007, 101: 2139-2144), opisuje czynniki infekcyjne będące przyczyną zapalenia płuc u pacjentów z POChP, nabytego w środowisku pozaszpitalnym. Badaniem tym objęto kolejno zgłaszających się pacjentów z zapaleniem płuc, z których 19 proc. miało jednocześnie POChP. Chorzy z POChP, w porównaniu z pozostałymi pacjentami, byli znamiennie starsi, częściej byli płci męskiej, częściej chorowali na inne choroby, takie jak cukrzyca i niewydolność krążenia. Objawy zapalenia płuc u wszystkich chorych były podobne, aczkolwiek różniły się stopniem nasilenia. Zaobserwowano, że pacjenci z POChP znamiennie częściej niż pozostali odkrztuszają ropną plwocinę, choroba znamiennie częściej występuje u nich pod postacią wstrząsu septycznego i znamiennie częściej towarzyszą jej objawy upośledzenia funkcji układu oddechowego: niższe pH, pO2 i saturacja tlenowa oraz wyższe pCO2. U pacjentów z zapaleniem płuc i POChP znamiennie rzadziej niż u pozostałych pacjentów z zapaleniem płuc obserwuje się podwyższoną temperaturę ciała, a średnia leukocytoza i granulocytoza jest u nich wyższa. Nie stwierdzono natomiast znamiennych różnic w rozległości procesu zapalnego w płucach (wg oceny radiologicznej) ani w częstości występowania płynu w opłucnej, ropniaka lub bakteriemii.
Różnice w śmiertelności i konieczności hospitalizacji w oddziałach intensywnej opieki medycznej nie osiągnęły wartości statystycznie istotnej, natomiast pacjenci z POChP byli hospitalizowani znamiennie dłużej niż pozostali.
W przypadkach, w których udało się zidentyfikować bakteryjny czynnik infekcyjny, zdecydowanie dominowały zakażenia Streptococcus pneumoniae. Nie stwierdzono natomiast, by pomiędzy pacjentami z POChP i bez tej choroby istniały znamienne różnice w częstości zakażenia jakąkolwiek bakterią. Najistotniejszym stwierdzeniem dotyczącym etiologii nabytego w normalnym środowisku życiowym zapalenia płuc było to, że pacjenci z POChP, zwłaszcza leczeni kortykosteroidami, częściej niż pozostali zakażeni byli bakteriami Gram-ujemnymi (11 proc. vs. 3 proc.).
Groźny proces zapalny
Zaostrzenia POChP charakteryzują się nie tylko objawami ze strony układu oddechowego, ale również cechami uogólnionego procesu zapalnego. Proces taki, zwłaszcza jeśli się przeciąga, może mieć istotny wpływ na funkcjonowanie organizmu chorego, gdyż wiąże się m.in. z zaburzeniami funkcji mięśni i układu krążenia oraz powoduje utratę masy ciała. Badania przeprowadzone w grupie pacjentów z zaostrzeniem POChP (Respiratory Medicine 2007, 101: 2409-2415) wykazały, że ich poziomy wskaźników uogólnionego procesu zapalnego są inne niż u osób zdrowych. Interleukina 6 (IL-6), niewykrywalna u zdrowych, znamiennie rośnie w momencie wystąpienia zaostrzenia, a następnie gwałtownie spada po zastosowaniu leczenia. Nieoczekiwanie w miesiąc później stężenie IL-6 ponownie rośnie, aby potem powoli obniżać się do wartości wyjściowych. Podobnie początkowo wysoki poziom rozpuszczalnej frakcji izoformy 75 kDa receptora czynnika martwicy nowotworów a (TNFa), sTNFR75, maleje podczas leczenia, by ponownie wzrosnąć miesiąc później i następnie powoli spadać. Natomiast rozpuszczalna frakcja izoformy 55 kDa receptora TNFa, sTNFR55 jest podwyższona podczas ostrej fazy choroby, a następnie obniża się do wartości porównywalnych z poziomem tego czynnika u zdrowych osób z grupy kontrolnej. Z kolei poziom rozpuszczalnej frakcji typu II receptora interleukiny 1, sIL-1RII, mimo leczenia stopniowo rośnie podczas pierwszych dni zaostrzenia, a obniża się dopiero później, w okresie rekonwalescencji. Stężenie markera neutrofilów, BPI, jest podwyższone w ostrej fazie choroby i pozostaje znamiennie wyższe niż u osób zdrowych, również w kilka miesięcy po wyleczeniu zaostrzenia. Tak więc uogólniony proces zapalny towarzyszy zaostrzeniom POChP i może mieć istotny udział w patogenezie tej choroby.
Skuteczna nieinwazyjna wentylacja
Zainteresowanie budzą również wszystkie nowości dotyczące leczenia zaostrzeń POChP. Jednym z elementów schematu leczenia chorych, u których ponadto stwierdza się przewlekłą hiperkapnię i pH w granicach 7,25-7,35, jest nieinwazyjna wentylacja z ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych. Nie ma natomiast wskazówek co do jej stosowania u pacjentów z pH ponad 7,35. Nieco światła na ten problem rzuca praca opublikowana w European Journal of Internal Medicine (2007, 18: 524-530). Jej autorzy porównywali efekty standardowego leczenia pacjentów z zaostrzeniem POChP, hiperkapnią i pH powyżej 7,35 z efektami leczenia standardowego połączonego z nieinwazyjną wentylacją przez pełną maskę u pacjentów z podobnymi parametrami choroby. Zaobserwowali, że PaCO2 i zasób zasad u pacjentów niewentylowanych były niższe, a pacjenci ci wymagali statystycznie znamiennie dłuższej hospitalizacji niż pacjenci wentylowani. W związku z tym autorzy pracy sugerują, że nieinwazyjna wentylacja powinna być elementem standardowego leczenia również w przypadku pacjentów z pH powyżej 7,35.
Opr. na podstawie: Resp. Med. 2007, 101: 2139-2144, 2409-2415, 2472-2481; Eur. J. Int. Med. 2007, 18: 524-530.
Źródło: Puls Medycyny
Podpis: dr n. med. Monika Puzianowska-Kuźnicka
![Witamina D nieskuteczna w zmniejszeniu ryzyka ataków astmy [BADANIE]](https://images.pb.pl/filtered/d1e38523-7c5f-4b92-904e-4374b1c7f825/5ff7221d-163f-5045-a5ae-427da9effe79_mc_4.jpg)
