Przyczyny kaszlu u dzieci: ważne aspekty i pułapki w diagnostyce

Oprac. Olga Tymanowska
opublikowano: 09-11-2021, 12:17

Przewlekły kaszel jest jednym z najczęstszych objawów chorobowych wśród dzieci. Zazwyczaj jest związany z zakażeniem dróg oddechowych. W diagnostyce kaszlu u dzieci trzeba jednak zachować szczególną ostrożność. U najmłodszych łatwo można przeoczyć jego poważne przyczyny, które mogą prowadzić do uszkodzenia układu oddechowego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
U dzieci łatwo można przeoczyć poważne przyczyny kaszlu, które mogą prowadzić do istotnego uszkodzenia układu oddechowego.
iStock

W diagnostyce kaszlu u dziecka, obok zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, spirometria jest najważniejszym z badań czynności układu oddechowego, umożliwiającym ocenę parametrów objętościowych płuc i drożności oskrzeli.

– Badania te mają kluczowe znaczenie w diagnostyce różnicowej kaszlu i często pozwalają na precyzyjny, zindywidualizowany dobór leczenia — mówi specjalista chorób płuc, alergolog i pediatra prof. dr hab. n. med. Henryk Mazurek, kierownik Kliniki Pneumonologii i Mukowiscydozy Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce-Zdroju, który przybliżył nam proces diagnozowania kaszlu u dzieci.

Najważniejsze pytania, na które lekarz musi znaleźć odpowiedzi, dotyczą długości trwania i charakteru kaszlu. Te informacje pozwolą na wstępne zróżnicowanie między potrzebą diagnostyki a potrzebą leczenia objawowego. Kolejna istotna informacja to okoliczności pojawienia się kaszlu. Ważne jest poszukiwanie objawów alarmowych albo wskaźnikowych, które będą świadczyć o tym, że kaszel jest czymś więcej niż przejawem infekcji.

Ustalenie przyczyny 
i charakteru kaszlu u dziecka

W przypadku kaszlu ostrego najczęstszą jego przyczyną u dzieci są zakażenia układu oddechowego.

W przypadku kaszlu przewlekłego, trwającego powyżej 4 tygodni, trzeba brać pod uwagę także inne problemy — astmę, chorobę refluksową przełyku, mukowiscydozę, aspirację ciała obcego, wrodzone wady anatomiczne, pierwotną dyskinezę rzęsek oraz kaszel psychogenny.

W diagnostyce różnicowej kaszlu ostrego i przewlekłego należy uwzględnić następujące pytania:

  • jak długo trwa kaszel?
  • jaka jest jego dynamika?
  • w jakich okolicznościach kaszel się nasila; np. kaszel nasilający się po wyjściu na zimne powietrze albo po ekspozycji na zapachy (zadymione pomieszczenie) wskazuje na nadreaktywność oskrzeli. W takim przypadku trzeba brać pod uwagę astmę oskrzelową.

Okoliczności wystąpienia kaszlu

Jeżeli dziecko kaszle nad ranem, a kaszel jest suchy, napadowy, to należy podejrzewać przede wszystkim astmę oskrzelową. Kaszel zaraz po położeniu się najczęściej pochodzi z górnych dróg oddechowych. Jeśli ustępuje on w nocy, zwłaszcza gdy był intensywny w ciągu dnia, może świadczyć o kaszlu psychogennym.

Innym częstym objawem jest kaszel po wysiłku. Tu bardzo ważne jest rozróżnienie czy kaszel jest suchy, czy produktywny. Jeżeli ma charakter suchy, na pierwszym miejscu należy brać pod uwagę astmę i oddech dysfunkcyjny, czyli zaburzenia czynnościowe, dotyczące najczęściej krtani. Natomiast jeśli po wysiłku kaszel ma charakter produktywny, to trzeba liczyć się z tym, że pogłębiony oddech w trakcie wysiłku spowodował przesunięcie wydzieliny w obrębie oskrzeli lub jej spływanie po tylnej ścianie gardła.

Bardzo obciążającym objawem jest kaszel w trakcie picia płynów, ponieważ może świadczyć o obecności przetoki tchawiczo-przełykowej, która jest wadą wrodzoną.

Postępowanie, gdy kaszel u dziecka trwa powyżej 3-4 tygodni

W diagnostyce kaszlu u dzieci trzeba zachować szczególną ostrożność z uwagi na ich większą wrażliwość na czynniki środowiskowe, niedojrzałość anatomiczną, fizjologiczną. A przede wszystkim ze względu na ryzyko, że kaszel trwający powyżej 4 tygodni zostanie zlekceważony. U dzieci łatwo można przeoczyć poważne jego przyczyny, które mogą prowadzić do istotnego uszkodzenia układu oddechowego.

Z tego względu u dzieci kaszel ostry, który jest najczęściej związany z infekcjami, zazwyczaj wymaga leczenia objawowego, oczywiście po wykluczeniu symptomów alarmowych i wskaźnikowych. Kaszel trwający powyżej 3-4 tygodni wiąże się przede wszystkim z potrzebą diagnostyki, której celem jest ustalenie przyczyny.

Z kolei kaszel poinfekcyjny, który trwa powyżej 3-4 tygodni, ale jest związany z infekcją, a jego charakter stopniowo łagodnieje, pozwala przyjąć postawę wyczekującą. Czujne wyczekiwanie wiąże się jednak z koniecznością okresowych kontroli, na co muszą być przygotowani rodzice dziecka. Jeśli regularne wizyty są niemożliwe lub rodzice nie chcą czekać, to przy kaszlu trwającym 3-4 tygodnie trzeba rozpocząć diagnostykę. Pierwszym krokiem powinno być wykonanie RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia poważnej przyczyny w obrębie dolnych dróg oddechowych.

W kwestii diagnostyki najmłodszych pacjentów, warto zauważyć, że noworodki właściwie nie kaszlą. U najmłodszych dzieci, w I i II kwartale życia, musimy liczyć się z bardzo dużą niedojrzałością i niską wydolnością układu immunologicznego. U nich infekcje mogą przebiegać bardzo gwałtowanie i szybko prowadzić do bardzo znacznego pogorszenia się stanu dziecka.

Dla tej grupy wiekowej jest zarejestrowane bardzo niewiele leków objawowych. W związku z tym lekarz musi wypośrodkować między ostrożnością w zlecaniu niepotrzebnych terapii a ryzykiem przeoczenia infekcji, która może mieć potem poważne konsekwencje. Z tego względu infekcje u dzieci w tym wieku bardzo często kończą się pobytem w szpitalu, ponieważ wtedy jest możliwość ścisłej obserwacji i uniknięcia pozostawienia dziecka w sytuacji zagrożenia.

Kaszel u dziecka: objawy alarmowe 
i wskaźnikowe

Występujące objawy alarmowe wiążą się ze zwiększonym ryzykiem poważnego schorzenia, które będzie wymagać zupełnie innego postępowania. Mogą one być zróżnicowane. Dlatego tak ważne jest pytanie o okoliczności pojawienia się kaszlu.

  • Kaszel, który zaczął się w okresie noworodkowym, zawsze jest objawem alarmowym, bo noworodki generalnie nie kaszlą. Podobnie kaszel, który pojawił się w trakcie karmienia lub wiązał się z epizodem krztuszenia. Tutaj trzeba brać pod uwagę obecność ciała obcego w drzewie oskrzelowym, co najczęściej zdarza się u 2-4-letnich dzieci.
  • Podobne znaczenie ma nagły początek kaszlu, ponieważ epizod aspiracji ciała obcego i krztuszenia się mógł umknąć uwadze rodziców.
  • Objawem alarmowym jest także przewlekły, produktywny kaszel z odkrztuszaniem, który świadczy o obecności stanu zapalnego w obrębie dolnych dróg oddechowych.
  • Brak tendencji do ustępowania kaszlu lub jego nasilanie się.
  • Towarzysząca kaszlowi duszność, utrata masy ciała, poty nocne czy powtarzające się zapalenia płuc.
  • Odkrztuszanie odlewów oskrzelowych, co u dzieci stwierdza się znacznie rzadziej.

Pilnej diagnostyki wymagają:

  • zły stan ogólny dziecka,
  • przyspieszony oddech,
  • zmiany osłuchowe, trzeszczenia, świsty, stridor,
  • asymetria zmian osłuchowych.

Inne, rzadziej obserwowane objawy, które pojawiają się późno i w dosyć wąskim zakresie chorób układu oddechowego, to:

  • ograniczenie wydolności wysiłkowej,
  • niewydolność oddechowa,
  • deformacje klatki piersiowej,
  • sinica,
  • palce pałeczkowate,
  • odchylenia w zakresie pracy innych narządów, np. układu sercowo-naczyniowego,
  • malformacje w obrębie twarzoczaszki,
  • dekstrokardia.

Kiedy kierować dziecko 
z kaszlem do specjalisty

Dziecko powinno być w trybie pilnym skierowane do specjalisty w przypadku stwierdzenia objawów alarmowych. Takie skierowanie trzeba rozważyć także wtedy, gdy kaszel trwa powyżej 4 tygodni.

Lekarz pediatra może rozpocząć diagnostykę samodzielnie. Minimum diagnostyczne to RTG klatki piersiowej oraz spirometria, jeśli dziecko jest w stanie ją wykonać. Wykrycie zmian powinno skłonić pediatrę do skierowanie dziecka do specjalisty. Natomiast niestwierdzenie patologii w tych badaniach może pozwolić przyjąć lekarzowi wspomnianą wcześniej postawę czujnego wyczekiwania.

Najczęściej popełniane błędy w diagnozowaniu przyczyn kaszlu u dzieci

Lekarze POZ mają duże doświadczenie i bardzo dobre kwalifikacje do interpretowania objawów ze strony układu oddechowego. Chciałbym jednak uczulić pediatrów na kilka pułapek:

  • za długi okres obserwowania dziecka bez wykonania diagnostyki i wdrożenia leczenia;
  • późne kierowanie do specjalistów,
  • pochopne diagnozowanie astmy i włączanie leczenia przeciwastmatycznego, nawet w przypadku izolowanego kaszlu,
  • zbyt częste rozpoznawanie zespołu Corrao, czyli kaszlowego wariantu astmy; jego objawem jest przewlekły, nieproduktywny kaszel z towarzyszącą nadreaktywnością oskrzeli; u dzieci zespół ten jest niezwykle rzadki,
  • nie dość częste wykonywanie badań czynnościowych i niedocenianie ich znaczenia u dzieci z podejrzeniem lub z rozpoznaną astmą.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Świst krtaniowy (stridor) u dziecka to objaw patologii w obrębie dróg oddechowych

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.