Przewlekłe zespoły wieńcowe – nowa nazwa dla znanego schorzenia

Emilia Grzela
opublikowano: 07-05-2020, 18:01

Termin przewlekłe zespoły wieńcowe to termin wprowadzony w zaleceniach opublikowanych podczas Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC). Eksperci uznali, że rezygnacja ze stosowania dotychczasowego nazewnictwa (stabilna choroba wieńcowa) lepiej oddaje patofizjologię schorzenia.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Choroba wieńcowa to dynamiczny i postępujący proces polegający m.in. na akumulacji blaszek miażdżycowych głównie w tętnicach nasierdziowych, czego konsekwencją jest istotne zwężenie światła naczyń. Schorzenie ma charakter modyfikowalny przede wszystkim za pomocą farmakoterapii, ale również zmian w stylu życia pacjenta, co z kolei może doprowadzić do stabilizacji objawów lub nawet do ich cofnięcia. 

Różne scenariusze przebiegu przewlekłego zespołu wieńcowego

Okresowo choroba wieńcowa może przebiegać bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Przybiera dwie postaci: przewlekłych lub ostrych zespołów wieńcowych. Częstotliwość wystąpienia ostrych zespołów wieńcowych (np. dusznicy bolesnej, ostrego i ponownego zawału serca czy ostrej choroby niedokrwiennej) wzrasta wraz z gorszą kontrolą przewlekłego zespołu wieńcowego i zaniedbaniem modyfikowalnych czynników ryzyka ramach prewencji wtórnej. 

Jak wskazał prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gąsior wyodrębniono sześć scenariuszy klinicznych rozwoju przewlekłego zespołu wieńcowego obejmujące pacjentów:

  • manifestujących stabilne objawy dławicowe,
  • z pierwszorazową niewydolność serca lub potwierdzoną, badaniami ambulatoryjnymi dysfunkcją lewej komory,
  • objawowych lub bezobjawowych, u których maksymalnie w ciągu ostatniego roku doszło do ostrego zespołu wieńcowego lub rewaskularyzacji,
  • objawowych lub bezobjawowych po roku od ostrego zespołu wieńcowego lub rewaskularyzacji,
  • z dławicą lub podejrzeniem dławicy wazospastycznej albo podejrzeniem choroby małych naczyń,
  • asymptomatycznych, u których chorobę wieńcową wykryto w ramach badań przesiewowych (wykonywanych np. wśród osób z grup podwyższonego ryzyka z racji obciążeń rodzinnych w wywiadzie).

Pacjenci z każdej w tych grup są obciążeni ryzykiem sercowo-naczyniowym na różnym poziomie. Ponadto, poziom ryzyka może się zmieniać w zależności od prawidłowo włączonej prewencji wtórnej i farmakoterapii. W przebiegu PZW mogą się również pojawiać ostre zespoły wieńcowo, co znacząco wpływa na dalszy przebieg schorzenia i rokowanie. W celu oszacowania ryzyka zaleca się wykonanie testów czynnościowych obrazowych lub CTA, ewentualnie  elektrokardiograficznej próby wysiłkowej.

Kwas acetylosalicylowy w leczeniu przeciwzakrzepowym

W leczeniu przewlekłych zespołów wieńcowych w ostatnich latach nie nastąpiła rewolucja, co jednak nie oznacza braku żadnych zmian. Podstawą pozostaje farmakoterapia zmniejszająca ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych: leczenie przeciwzakrzepowe i hipolipemizujące. Następnym krokiem jest włączenie leczenia zmniejszającego objawy, a więc leków z grupy azotanów, betaadrenolityków,  antagonistów wapnia i tzw. leków metabolicznych.

Najnowsze rekomendacje dotyczące włączania kwasu acetylosalicylowego zostały oparte o przeprowadzone w ostatnich latach badania opisujące jego rolę w prewencji wtórnej i pierwotnej schorzeń sercowo-naczyniowych. Określono konkretną grupę chorych, do których terapii powinien on zostać włączony.

„Kwas acetylosalicylowy w dawce 75-100 mg dziennie jest zalecany u pacjentów po wcześniejszym zawale serca lub rewaskularyzacji wieńcowej” – zwrócił uwagę prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski. 

Podanie kwasu acetylosalicylowego można rozważyć również w przypadku pacjentów ze zmianami w tętnicach (jednoznacznie potwierdzonymi badaniami obrazowymi), którzy nie przeszli zawału ani rewaskularyzacji.

Nowością jest zalecenie wdrożenia terapii przeciwzakrzepowej w grupie chorych pozostających w rytmie zatokowym. W ich przypadku rekomendacje zalecają rozważenie leczenia złożonego, czyli dodania do aspiryny kolejnego leku przeciwzakrzepowego. Zalecenia precyzyjnie określają jakich chorych to dotyczy: z wysokim ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych i jednocześnie bez wysokiego ryzyka krwawienia. W ramach długoterminowej prewencji wtórnej kwas acetylosalicylowy można połączyć z lekiem przeciwzakrzepowym także u pacjentów z co najmniej umiarkowanym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych i bez wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia.

Jacy to chorzy? Pacjenci z przewlekłym zespołem wieńcowym, obarczeni wysokim ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych to osoby cierpiące na rozsianą chorobę wielonaczyniową wieńcową (co najmniej dwa naczynia zajęte) oraz dodatkowo cukrzycę, chorobę miażdżycową w obrębie innego obszaru naczyniowego, przewlekłą chorobę nerek lub obciążeni w wywiadzie przebytym zawałem. Jako osobę z umiarkowanym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych określa się pacjenta z przynamniej jedną z chorób wymienionych powyżej. Warunkiem koniecznym do rozważenia takiego schematu leczenia jest niskie ryzyko wystąpienia krwawienia wewnątrzmózgowego i z przewodu pokarmowego, które podwyższa m.in. koagulopatia, zaawansowany wiek, zespół kruchości i niski wskaźnik uzyskany w badaniu GFR (pomagający w ocenie funkcjonowania nerek). 

Zgodnie z najnowszymi zaleceniami podstawą leczenia hipolipemizującego pozostają statytny, a w sytuacji braku osiągnięcia celu terapeutycznego statyny w połączeniu z ezetimibem lub statyny z ezetimibem i zastrzykami z inhibitora PCSK9.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Przewlekłe zespoły wieńcowe: jak leczyć w 2019 roku?

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas konferencji Forum Ekspertów "Kardiologia 2019".

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Emilia Grzela

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.