Przewlekłe zapalenie zatok - fakty i mity

opracowała Monika Wysocka
opublikowano: 08-11-2006, 00:00

Błędne stereotypy w podejściu do diagnostyki i leczenia przewlekłych zapaleń zatok przynosowych omawia prof. Antoni Krzeski z Kliniki Otolaryngologii Akademii Medycznej w Warszawie, specjalista z zakresu chorób nosa i zatok przynosowych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych to nie jest jedna choroba

Aktualnie obowiązująca definicja określa przewlekłe zapalenie zatok przynosowych jako grupę schorzeń o różnej etiologii, wynikających z obecności przetrwałego procesu zapalnego w obrębie mucoperiosteum jam nosa i zatok przynosowych, który utrzymuje się powyżej 12 tygodni.

Choroba rozwija się w mechanizmie wieloetapowego, złożonego procesu zapalnego, w wyniku którego dochodzi do rozwoju różnego rodzaju nieżytów błony śluzowej jam nosa i zatok przynosowych. W niektórych postaciach przewlekłych zapaleń zatok przynosowych procesem zapalnym jest objęta również tkanka kostna ścian zatok przynosowych, a zwłaszcza błędnika sitowego.

Przyczyny przewlekłego zapalenia zatok przynosowych - mniej istotna rola bakterii

Wbrew powszechnie przyjętym poglądom, zakażenie bakteryjne odgrywa zdecydowanie mniejszą rolę w patomechanizmie przewlekłych zapaleń zatok przynosowych. Z reguły jest to proces wtórny - w następstwie rozwinięcia się procesów zapalnych w błonie śluzowej zatok przynosowych dochodzi do zaburzeń jej mechanizmów obronnych, co sprzyja rozwinięciu się zakażenia.

Istotą prawidłowego postępowania terapeutycznego jest identyfikacja bakterii. Istnieje wielkie przekłamanie, wynikające ze sposobu pobierania wymazów celem wykonania badań bakteriologicznych. Przyjęty schemat pobierania wymazu z jam nosa przy użyciu patyczka z nawiniętą watą nie jest godny polecenia, nie zapewnia bowiem uzyskania prawidłowego materiału. Zazwyczaj zawiera on zanieczyszczenia z przedsionka nosa bądź też florę bakteryjną z nosogardła, która może być odmienna od flory bakteryjnej występującej w zatokach przynosowych.

Bakteriolodzy zalecają wykonywanie punkcji zatoki szczękowej celem uzyskania materiału do badania, jednak ze względu na to, iż punkcja zatoki jest zabiegiem chirurgicznym, ten sposób pobierania materiału do badań nie znajduje uzasadnienia w codziennej praktyce laryngologicznej. Równoważną metodą uzyskania materiału do badań jest założenie jałowego sączka w rejon kompleksu ujściowo-przewodowego i pozostawienie go na około 10 minut. Ze względu na konieczność użycia do tego badania endoskopu, taki sposób pobrania pozostaje w gestii laryngologów.

Tomografia komputerowa zatok

Wielu pacjentów przed wizytą u laryngologa ma zwyczaj wykonywania zdjęcia przeglądowego zatok przynosowych. Jest to całkowicie bezzasadne. Badanie to zostało opracowane w XIX wieku i dzisiaj praktycznie nie znajduje zastosowania w diagnostyce tej choroby. Współcześnie jedynym i podstawowym badaniem jest tomografia komputerowa zatok wykonana w płaszczyźnie czołowej i "oknie kostnym". Jest to badanie relatywnie drogie, ale uniwersalne, nie wymaga też powtarzania w celu monitorowania leczenia. Umożliwia zarówno rozpoznanie nieprawidłowości budowy anatomicznej zatok przynosowych, umiejscowienie i rozległość procesu chorobowego, jak też stanowi "mapę operacyjną", o ile zaistnieje konieczność interwencji chirurgicznej.

Leczenie zapalenia zatok przynosowych - schematy terapeutyczne

Przez wiele lat przewlekłe zapalenie zatok przynosowych było pojmowane jako zakażenie zatok przynosowych, stąd też podstawowym schematem leczenia była antybiotykoterapia. Współcześnie rozróżnianie zapaleń zatok przynosowych na eozynofilowe i neutrofilowe (nieeozynofilowe) całkowicie zmieniło sposoby leczenia.
W przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych z polipami nosa (eozynofilowym) podstawę leczenia stanowi kortykosteroidoterapia. W zapaleniu neutrofilowym wskazane jest wdrożenie antybiotykoterapii celowanej, wspomaganej również m.in. kortykosteroidoterapią.

Racjonalna antybiotykoterapia w przypadkach przewlekłych zapaleń zatok przynosowych powinna być prowadzona nie krócej niż 3 tygodnie. Zasadniczym kierunkiem terapii jest leczenie przeciwzapalne, w którym glikokortykosteroidotrapia początkowo doustna, a następnie donosowa jest podstawowym schematem postępowania. Musi ona być uzupełniona podawaniem leków obkurczających błonę śluzową, mukolityków oraz antybiotyków, o ile jest to uzasadnione.
Taki schemat postępowania terapeutycznego stwarza szansę na regenerację zapalnie zmienionej błony śluzowej, czyli przywrócenia transportu śluzowo-rzęskowego, co jest podstawą fizjologii jam nosa i zatok przynosowych. Brak uzyskania trwałej poprawy po leczeniu zachowawczym wymaga rozważenia celowości zastosowania leczenia chirurgicznego.

Ograniczone wskazania do leczenia chirurgicznego przewlekłego zapalenia zatok przynosowych

Leczenie przewlekłych zapaleń zatok przynosowych pozostaje w zasadzie w kompetencji laryngologów. Brak poprawy po prawidłowo przeprowadzonym leczeniu zachowawczym stanowi wskazanie do leczenia chirurgicznego. Współcześnie stosowaną techniką leczenia operacyjnego jest mikrochirurgia wewnątrznosowa, najczęściej z zastosowaniem instrumentarium endoskopowego. Koncepcja leczenia czynnościowego wynika przede wszystkim z faktu, iż u większości osób, u których doszło do rozwinięcia się przewlekłego zapalenia zatok przynosowych, stwierdza się nieprawidłową budowę anatomiczną błędnika sitowego - struktur anatomicznych, które w sposób istotny determinują prawidłową fizjologiczną funkcję zatok przynosowych.

Zasady leczenia chirurgicznego zatok przynosowych są następujące: 

  • leczenie operacyjne podejmuje się wtedy, gdy leczenie zachowawcze prowadzone właściwie i systematycznie nie daje trwałego wyleczenia; 
  • celem tego leczenia jest stworzenie warunków dla regeneracji błony śluzowej i przywrócenia transportu śluzowo-rzęskowego poprzez przywrócenie drenażu i zapewnienie wentylacji zmienionych chorobowo zatok przynosowych; 
  • oszczędne usuwanie błony śluzowej z wnętrza zatok objętych procesem chorobowym, tzn. usuwanie jedynie zmienionej chorobowo błony śluzowej, która powoduje blokadę ujść zatok lub kompleksu ujściowo-przewodowego.

Należy podkreślić, iż obecnie wskazania do wykonania klasycznych operacji zatok przynosowych z dostępu zewnętrznego są bardzo ograniczone.

Problem bólu głowy przy zapaleniu zatok przynosowych

Większość chorych zgłaszających się do laryngologa z powodu bólu w obrębie trzewioczaszki jest przekonana, że przyczyną dolegliwości jest zapalenie zatok przynosowych. Brak innych objawów że strony jam nosa czyni mało prawdopodobnym, aby zgłaszane dolegliwości były następstwem zapalenia zatok. Ponad 80 proc. chorych, u których w badaniu endoskopowym stwierdza się obecność ropnej wydzieliny, nie odczuwa bólu w obrębie twarzy. Również większość pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych z polipami nie uskarża się na ból w rzucie zatok przynosowych.

Warto zauważyć, że u znacznej części pacjentów, u których zasadniczymi wskazaniami do przeprowadzenia leczenia operacyjnego były dolegliwości bólowe z ograniczonymi zmianami zapalnymi w obrębie zatok oraz współwystępującymi nieprawidłowościami budowy anatomicznej błędnika sitowego, po wykonaniu mikrochirurgii wewnątrznosowej zatok ból nadal utrzymuje się.

W przypadkach, kiedy ból w obrębie trzewioczaszki jest związany rzeczywiście z zapaleniem zatok przynosowych, u chorych stwierdza się upośledzoną drożność nosa, zaburzenie węchu oraz obecność ropnej wydzieliny w jamach nosa. W tej grupie chorych leczenie operacyjne łagodzi objawy bólowe w około 70 proc. przypadków. Okresowo pojawiający się ból może być również związany z zaostrzeniem przewlekłego procesu zapalnego.

Biofilmy bakteryjne mogą zmienić koncepcję choroby

Poznanie istoty biofilmów bakteryjnych prawdopodobnie może istotnie zmienić pogląd na patomechanizm i terapię przewlekłych zapaleń zatok przynosowych. Tym samym koncepcja Kocha: jedno zakażenie - jedna bakteria - jedna choroba, która obowiązywała przez cały XX wiek, przestanie być aktualna.

Biofilmy bakteryjne są zorganizowanymi skupiskami bakterii, umiejscowionymi na powierzchni wewnętrznych organizmów żywych. Powstają one ze zbioru przypadkowych i niezależnych od siebie bakterii, które łącząc się ze sobą, zaczynają formować mikrokolonie. Gdy gęstość bakterii osiąga punkt krytyczny, rozpoczyna się międzybakteryjna wymiana sygnału. Spoidłem dla struktur biofilmu jest macierz składająca się z wydzielanych przez bakterie egzopolisacharydów. Obecne w biofilmie bakterie pozostają niewrażliwe na mechanizmy obronne gospodarza i cechują się zmniejszoną wrażliwością na antybiotyki.

Istota biologii biofilmu nie jest do końca poznana, jak również metody terapeutyczne są obecnie na etapie rozważań teoretycznych i wstępnych eksperymentów. Najprawdopodobniej w terapii biofilmów bakteryjnych należy uwzględnić przede wszystkim metody, które będą niszczyły ich biostrukturę, a nie bezpośrednio tylko same bakterie.

Postacie kliniczne przewlekłego zapalenia zatok

Aktualnie wyróżnia się dwie zasadnicze grupy przewlekłych zapaleń zatok przynosowych: 

  • przewlekłe zapalenie zatok przynosowych bez polipów nosa, w którym dominującymi komórkami zapalnymi są neutrofile; ta postać zapalenia wynika najczęściej z obecności zakażenia w rejonie zatok przynosowych;
  • przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa, w którym dominują nacieki eozynofilowe. W tej postaci choroby zapalenie błony śluzowej zatok przynosowych jest procesem dominującym, a zakażenie stwierdzane jest jedynie w niektórych przypadkach i jest to proces wtórny. W tej grupie wyróżnia się oddzielnie podgrupę alergicznego grzybiczego zapalenia zatok przynosowych.

Obie wymienione grupy przewlekłych zapaleń zatok przynosowych różnią się nie tylko obrazem klinicznym, ale również, a może przede wszystkim, odmiennym mechanizmem zapalenia błony śluzowej.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: opracowała Monika Wysocka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.