Przewlekła obturacyjna choroba płuc w praktyce POZ

Rozmawiała Monika Rachtan
opublikowano: 26-04-2021, 19:34

„W czasie pandemii, ze względu na utrudniony dostęp do specjalistów, opieka nad pacjentami z POChP może spoczywać na barkach lekarzy POZ” — podkreśla specjalista chorób wewnętrznych, alergolog dr n. med. Piotr Dąbrowiecki, odnosząc się w rozmowie do obecnych niedogodności w diagnozowaniu chorych oraz prowadzeniu ich leczenia w przypadkach zaostrzeń choroby.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA

Dr n. med. Piotr Dąbrowiecki jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych i alergologii z Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego, przewodniczącym Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP.

Jak w obecnym czasie przebiega diagnozowanie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc?

W dobie pandemii COVID-19 diagnostyka POChP jest znacznie utrudniona. Wynika to z faktu, iż podstawowym testem, służącym do rozpoznawania tej choroby jest badanie spirometryczne, oceniające pojemność płuc i przepływ powietrza przez poszczególne partie układu oddechowego. Samo przeprowadzenie badania wiąże się jednak z nadmierną emisją aerozolu pochodzącego z układu oddechowego pacjenta do przestrzeni, w której się test wykonuje.

Europejskie Towarzystwo Chorób Układu Oddechowego i Polskie Towarzystwo Chorób Płuc wydały zalecenia dotyczące bezpiecznego i jakościowo poprawnego przeprowadzenia badania spirometrycznego w obecnych warunkach. Jednak przestrzeganie tych dość surowych zaleceń wiąże się z wydłużeniem czasu wykonania spirometrii. Niezbędne jest bowiem zastosowanie jednorazowego zabezpieczenia oraz każdorazowe wietrzenie pomieszczenia po wykonaniu badania. Przed pandemią czas badania spirometrycznego wynosił ok. 15 minut, dziś jest on znacznie wydłużony, dlatego zmniejszyła się liczba tych badań. Możemy zatem podejrzewać, że także liczba rozpoznawanych przypadków POChP w ostatnim czasie uległa zmniejszeniu.

Badania spirometryczne i przed pandemią nie były w Polsce popularne...

POChP jest schorzeniem, które rozpoczyna się bardzo podstępnie. Zazwyczaj od momentu pojawienia się pierwszych objawów do postawienia rozpoznania mija bardzo dużo czasu. Dzieje się tak dlatego, że rozwijająca się w obrębie układu oddechowego choroba nie manifestuje się w żaden sposób. Dopiero po pewnym czasie pojawiają się u chorego objawy w postaci męczącego porannego kaszlu, któremu towarzyszy odkrztuszanie wydzieliny. Z czasem do kaszlu mogą dołączyć się duszności, występujące przy dużych wysiłkach. Wielu pacjentów lekceważy pierwsze objawy POChP, zazwyczaj wiążąc je z wiekiem, rzadko z przewlekłą chorobą układu oddechowego.

Aby rozpoznać POChP, konieczne jest przeprowadzenie badania spirometrycznego. Wciąż jeszcze zbyt rzadko takie objawy, jak kaszel czy duszność, skłaniają lekarzy do diagnozowania pacjentów w kierunku POChP. W praktyce zdarzają się sytuacje, w których badanie spirometryczne jest wykonywane u pacjenta np. po przejściu ciężkiego zapalenia płuc lub w obecnym czasie — infekcji spowodowanej wirusem SARS-CoV-2. I na etapie, gdy jeszcze nie występują objawy POChP, diagnozuje się obturację, która nie jest odwracalna po podaniu leków rozszerzających oskrzela.

W dalszym postępowaniu wykonuje się u chorego badanie RTG klatki piersiowej. Jego celem jest potwierdzenie lub wykluczenie obecności innych patologii, które mogą być odpowiedzialne za utrzymującą się obturację. Jeśli nie stwierdza się ich, u osób narażonych na działanie czynników drażniących diagnozuje się POChP.

Proces diagnozowania POChP w czasie pandemii, jak wspominałem, jest wydłużony. Wiele placówek POZ, które dotychczas wykonywały badanie spirometryczne, zrezygnowało z niego, ponieważ koszt jego przeprowadzenia, ze względu na konieczność stosowania się do obostrzeń, zwiększył się nawet kilkakrotnie, a wycena świadczenia przez płatnika nie została zmieniona. Także dostęp do placówek specjalistycznych, poradnii czy oddziałów pulmonologicznych w ostatnim czasie jest ograniczony, bo wiele z nich przekształcono w oddziały covidowe lub pocovidowe.

A co z pacjentami z rozpoznanym POChP? Jak w obecnej sytuacji przebiega kontrolowanie tej choroby?

W myśl wytycznych Światowej Inicjatywy na Rzecz Zwalczania POChP GOLD, wynik badania spirometrycznego jest konieczny do rozpoznania tego schorzenia, natomiast do monitoringu choroby oraz modyfikowania leczenia nie jest wymagany. W tym celu wykorzystywane są obecnie dwa zespoły danych.

Pierwsze z nich obejmują skalę objawów dotyczących częstości występowania kaszlu czy duszności. Informacje te staramy się ewaluować na podstawie obiektywnych testów, np. zmodyfikowanej skali duszności (MRC) lub testu CAT, który służy do obserwacji pacjentów z POChP. Zmiana punktacji w tych testach wskazuje, że choroba uległa np. nasileniu.

Druga pula danych, którą bierzemy pod uwagę przy modyfikacji terapii, to informacje dotyczące zaostrzeń. Jeżeli w ciągu ostatniego roku wystąpiły u pacjenta zmiany w przebiegu POChP, które wpłynęły na decyzję o istotnej modyfikacji terapii(dodanie sterydu doustnego lub terapia antybiotykiem) i wynikały one z innych czynników niż progresja choroby związana z czasem jej trwania, oznacza to, że chory przebył zaostrzenie. Pacjenci, u których obserwowano występowanie kolejnych zaostrzeń, najczęściej wymagają istotnej modyfikacji terapii. Zazwyczaj polega ona na dołączeniu następnych leków lub zupełnej zmianie formuły leczenia.

Podsumowując, obecnie nie wynik spirometrii, ale skala objawów oraz liczba i jakość zaostrzeń decydują o tym, jakie postępowanie zostanie wdrożone u danego chorego — po konsultacji specjalistycznej lub w gabinecie lekarza POZ, co wydaje się niezwykle istotne, biorąc pod uwagę trwającą pandemię.

Terapia POChP, jak i innych chorób przewlekłych, wymaga stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich. Jakie bariery ze strony chorego mogą pojawić się w przestrzeganiu tych zaleceń?

W każdej chorobie przewlekłej bardzo ważny jest kontakt lekarza z pacjentem. Powinien on być oparty przede wszystkim na zaufaniu. Relacja ta z pewnością przekłada się na jakość terapii. W przypadku chorych na POChP leczenie opiera się na terapii wziewnej. Pierwsza bariera z tym związana może dotyczyć poprawnego stosowania leku oraz oceny skuteczności tego leczenia przez pacjenta.

Lekarz, który zleca pacjentowi terapię wziewną, powinien wyedukować go w prawidłowym zastosowaniu leku. Na rynku są dostępne inhalatory o różnej budowie i sposobie użytkowania. Przy wyborze konkretnego urządzenia powinniśmy wziąć pod uwagę potrzeby i możliwości chorego. W praktyce klinicznej najczęściej staramy się wybierać inhalatory, dzięki którym lek zostaje doprowadzony do układu oddechowego, przy jak najmniejszej liczbie ruchów pacjenta.

Warto przypomnieć, że większość pacjentów z POChP to osoby starsze, które ze względu na swój wiek, ale także choroby współistniejące nie zawsze są w pełni sprawne w zakresie poznawaczym. Ważne jest zatem, aby lekarz przy doborze takiego inhalatora wziął pod uwagę wszystkie czynniki, które mogą utrudniać utrzymanie ciągłości terapii, i wybrał urządzenie najbardziej intuicyjne dla pacjenta.

Istnieje kilka grup inhalatorów różniących się sposobem generowania aerozolu:

  • inhalator ciśnieniowy dozujący (pMDI),
  • inhalator ciśnieniowy dozujący aktywowany wdechem (pMDI-BA),
  • inhalator tzw. „miękkiej mgły” (MDLI),
  • inhalator suchego proszku (ang. dry powder inhaler, DPI)
  • oraz nebulizatory (pneumatyczne, ultradźwiękowe, siateczkowe).

Dobry system dozujący powinien charakteryzować się określonymi parametrami:

  • stabilność fizyczna i chemiczna leku w stanie stałym,
  • możliwość inhalacji leków z kilku grup terapeutycznych np. LABA+LAMA,
  • łatwość użycia,
  • brak konieczności koordynacji pomiędzy wyzwoleniem leku a wdechem (w porównaniu do pMDI),
  • możliwość osiągania wysokiej depozycji płucnej.

Najnowsze inhalatory DPI np. Ellipta, spełniają takie kryteria.

Wybór inhalatora zawsze powinien być wzbogacony o pokaz prawidłowej inhalacji. Lekarz może zatem zademonstrować pacjentowi, w jaki sposób należy korzystać z danego urządzenia. Może także odesłać chorego do e-szkolenia np. www.szkolaastmy.mp.pl. Jeśli jest to niemożliwe w danej chwili, poprosić pacjenta o zabranie ze sobą lęku na kolejną wizytę, a następnie zademonstrowanie sposobu przyjmowania inhalacji. Zadaniem lekarza jest skorygowanie błędów pacjenta. Tym bardziej, że błędne stosowanie indywidualnego inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem (pMDI) dotyczy ok. 75 proc. pacjentów, a inhalatora suchego proszku (DPI) ok. 50-55 proc. Zatem edukacja pacjentów i kontrola sposobu przyjmowania inhalacji wydają się kluczowymi czynnikami, które wpływają na skuteczność leczenia.

A jak jest z wytrwałością w stosowaniu terapii przez pacjentów?

To drugie wyzwanie w leczeniu pacjentów z POChP. Jak mówiłem, to schorzenie charakteryzuje się skąpością objawów. Oczywiście, ich niska manifestacja nie jest związana z regresją choroby i nie powinna uśpić czujności pacjenta, a tym bardziej lekarza. U wielu pacjentów kaszel spowodowany POChP jest znikomy, a duszność objawia się jedynie przy wysiłku. Wielu pacjentów ogranicza więc aktywność fizyczną, aby uniknąć występowania duszności. W tej sytuacji chory może uważać, że lek nie działa, gdyż nie ma on możliwości skonfrontowania się z benefitami, które przynosi mu terapia wziewna. Zatem rolą lekarza prowadzącego jest wyznaczanie pacjentowi celów, których realizacja będzie dla niego miernikiem skuteczności stosowanego leczenia.

Podsumowując: opieka nad pacjentem leczonym z powodu POChP powinna obejmować nie tylko monitorowanie skuteczności terapii, ale także edukację dotyczącą prawidłowej aerozoloterapii, motywowanie do utrzymywania jej ciągłości, kontrolowanie występowania działań niepożądanych oraz akceptacji metody leczenia przez chorego. Nasze doświadczenia pokazują, że w przypadku omawianej grupy chorych bardzo ważne są czas i uwaga poświęcane im przez lekarza prowadzącego.

W dobie pandemii, gdy bardzo często chorzy są zmuszeni do korzystania z teleporad, skuteczne prowadzenie terapii może być wyzwaniem. Ze względu na utrudniony dostęp do specjalistów, opieka nad pacjentami z POChP może pozostawać na barkach lekarzy POZ. Dlatego naszym celem jest zwrócenie uwagi lekarzy rodzinnych oraz POZ na wyzwania związane z prowadzeniem terapii POChP. Lekarz rodzinny, w przypadku stwierdzenia braku skuteczności terapii na podstawie omówionych przeze mnie wcześniej danych, może i powinien modyfikować leczenie POChP.

Od lat apelujemy także do lekarzy rodzinnych, aby nie zwlekali z terapią chorych na POChP. Jeżeli u pacjenta w wieku 50-65 lat, narażonego na działanie czynników drażniących, występują kaszel i duszność przy wysiłku, nie powinni oni zwlekać z wprowadzeniem leczenia POChP. Jeśli podejrzewamy, że pacjent ma POChP, możemy zastosować u niego inhalatory, zawierające leki rozszerzające oskrzela i następnie skierować tę osobę do specjalisty. Bardzo ważne jest, aby pacjent, u którego występują objawy choroby, w oczekiwaniu na wizytę u specjalisty nie był pozostawiony bez terapii. Nowoczesne leczenie POChP, polega na stosowaniu leków wziewnych, najlepiej z jednego inhalatora. Inhalator powinien być dostosowany do potrzeb chorego.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.