Przewlekła niewydolność serca

prof. Andrzej Beręsewicz,; Zakład Fizjologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
opublikowano: 17-09-2008, 00:00

Opinia prof. Andrzeja Beręsewicza z Zakładu Fizjologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
- Przewlekła niewydolność serca (PNS) jest chorobą stale postępującą, bardzo pogarszającą jakość życia pacjentów (chroniczne zmęczenie, duszność, zła tolerancja wysiłków, obrzęki itd.) oraz dramatycznie zwiększającą ich umieralność (zaburzenia rytmu serca i/lub dekompensacja hemodynamiczna). U chorych, u których jest to możliwe, leczeniem z wyboru jest eliminacja pierwotnego czynnika uruchamiającego błędne koło procesu przebudowy i PNS. Wykazano, że skuteczna eliminacja takich czynników przeciążających/uszkadzających, które wywołują PNS, jak przewlekła tachykardia, nadciśnienie tętnicze czy wady serca, może doprowadzić do trwałej odbudowy czynności hemodynamicznej niewydolnego serca i regresji procesu przebudowy, widocznej w postaci normalizacji rozmiarów serca i grubości ściany jam serca.

- W przypadku PNS, w której takie leczenie przyczynowe jest nieskuteczne lub obecnie niemożliwe (np. ubytek miokardium w wyniku zawału, kardiomiopatie rodzinne), wdrażamy leczenie farmakologiczne niewydolności serca. Terapie rekomendowane przez aktualne standardy towarzystw kardiologicznych mają dwa podstawowe cele: wydłużenie życia pacjentów oraz poprawę jego jakości. Wieloośrodkowe badania kliniczne wykazały, że pierwszy cel zapewniają niektóre interwencje zmniejszające aktywność neurohormonalną ustroju, w tym: blokery receptorów adrenergicznych beta, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę I, blokery receptorów angiotensynowych AT1 oraz blokery receptorów aldosteronu. Wiadomo obecnie, że te cztery grupy leków są pozbawione bezpośredniego korzystnego działania hemodynamicznego na układ krążenia (beta-blokery mają nawet niekorzystne inotropowo ujemne działanie na serce) i że działają głównie przez spowolnienie bądź - w najlepszym razie - czasowe zatrzymanie opisanego wyżej procesu przebudowy serca. Nie wykazano, żeby któryś z tych leków powodował trwałą regresję raz rozpoczętego procesu przebudowy i PNS.

- Jakość życia pacjentów z PNS poprawiają okresowo leki o bezpośrednim korzystnym działaniu hemodynamicznym, takie jak naparstnica (zwiększa siłę skurczu mięśnia sercowego), leki moczopędne (zmniejszają objętość krwi i obciążenie serca) oraz leki naczyniorozkurczające (zmniejszają obciążenie serca). Leki te nie mają natomiast istotnego wpływu na przebudowę serca, nie zwalniają postępu PNS i prawdopodobnie nie zmniejszają śmiertelności spowodowanej PNS, choć z wyjątkiem naparstnicy nie były one badane pod tym kątem w wieloośrodkowych badaniach klinicznych.

- Interesujący wyjątek stanowi naparstnica. Badania DIG wykazały, że digoksyna podawana w dawkach inotropowych nie wpływa na śmiertelność w PNS, a podawana w małych dawkach pozbawionych działania inotropowego ją zmniejsza. Efekt ten ma prawdopodobny związek z faktem, że już w małych dawkach naparstnica zwiększa aktywność odruchu z baroreceptorów tętniczych, co sprawia, że aktywność układu współczulnego maleje, a przywspółczulnego rośnie. Można spekulować, że mechanizmy korzystnego działania na serce małych dawek naparstnicy i beta-blokerów są podobne i polegają na hamowaniu przebudowy serca. Korzyści wynikające z hamowania układu współczulnego przez naparstnicę nie występują w przypadku jej standardowych dawek prawdopodobnie dlatego, że zwiększając siłę skurczu mięśnia sercowego, niekorzystnie zwiększają one także jego obciążenie.

- Przytoczone fakty potwierdzają ważną, choć nie wyłączną rolę aktywacji neurohormonalnej w rozwoju przebudowy serca i PNS. Pokazują, że przebudowa jest ważnym czynnikiem ryzyka zgonu w PNS. Tłumaczą także, dlaczego przeciwdziałanie nadmiernej aktywacji neurohormonalnej jest obecnie podstawowym celem leczenia PNS, niezależnie od jej etiologii.


Możliwości terapeutyczne
Zalecenia ogólne, farmakoterapia, urządzenia wspomagające i leczenie operacyjne w przewlekłej niewydolności serca.

Postępowanie niefarmakologiczne:
- zalecenie ogólne: aktywność ruchowa i regularny trening fizyczny

Farmakoterapia:
- inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE inhibitory)
- diuretyki
- leki beta-adrenolityczne (beta-blokery)
- antagoniści receptora angiotensyny
- glikozydy nasercowe
- preparaty wazodilatacyjne (nitraty/dihydralazyna)
- leki o działaniu inotropowo dodatnim
- leki przeciwzakrzepowe
- leki antyarytmiczne
- tlen

Źródło: Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego: Rozpoznanie i leczenie przewlekłej niewydolności serca z komentarzami polskich specjalistów. Folia Cardiologica 2002, tom 9, supl. AA.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: prof. Andrzej Beręsewicz,; Zakład Fizjologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.