Przeszczep wątroby: ratunek dla chorych z krańcową niewydolnością wątroby

Ewa Biernacka
opublikowano: 16-03-2016, 00:00

Najlepsze szpitale w Europie przeprowadzają rocznie 180 przeszczepień wątroby. Do ubiegłego roku w Europie wykonano łącznie 118 364 takie operacje. W kierowanej przez prof. Marka Krawczyka, rektora WUM, Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie przeprowadza się średniorocznie ponad 160 takich przeszczepień (w latach 1989-2015 wykonano ich ponad 1700). To obecnie największy w kraju i jeden z największych w Europie ośrodek przeszczepiania wątroby.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W Polsce od 1987 r. do końca 2015 r. wykonano u osób dorosłych 3190 przeszczepień wątroby (ang. orthotopic liver transplantation, OLTx), z czego 1702 w klinice kierowanej przez prof. Marka Krawczyka. Obecnie wyniki tych operacji są bardzo dobre.

Zdaniem prof. Krawczyka, liczba dokonanych transplantacji jest zależna od tego, jakie jest dawstwo. Na podstawie liczby zmarłych dawców narządów na 1 mln mieszkańców do 2007 r. notowano tendencję wzrostową w przeszczepach wątroby. W 2015 r. dawstwo się nie zwiększyło i ciągle jest wielu oczekujących na listach. Średni czas oczekiwania na planowe przeszczepienie wątroby w Polsce wynosi 122 dni. 

Marskość wątroby głównym wskazaniem do przeszczepienia 

Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji Poltransplant obowiązuje zasada równej dystrybucji ofert pobrania wątroby od zmarłych dawców dla wszystkich ośrodków przeszczepiających ten narząd. Wszystkie ośrodki dostają taką samą liczbę zgłoszeń w pierwszej kolejności, ale potem jest różne ich wykorzystanie. 

„To, że nasza klinika wiedzie prym w przeszczepach wątroby wynika z większej decyzyjności i wykorzystywania w większym stopniu „dawców marginalnych” (starsi dawcy i biorcy) — wyjaśnia prof. Marek Krawczyk. — Nie odrzucamy narządów tych dawców, którzy mają duże stężenie sodu we krwi czy długą intensywną terapię za sobą. Wiodącym wskazaniem, jak wszędzie, jest marskość wywołana różnymi czynnikami: zmianami zapalnymi w wyniku WZW typu B i C, poalkoholowa, a także nowotwory, m.in. rak wątrobowokomórkowy (HCC). Obserwujemy, że stosowanie się do kryteriów mediolańskich w kwalifikowaniu do przeszczepu wątroby (pojedyncze ognisko raka o średnicy ≥5 cm lub nie więcej niż 3 zmiany o średnicy ≥3 cm każda) daje większe szanse, choć nie jest to udokumentowane w badaniach statystycznych dotyczących nawrotu choroby; my czasem je przekraczamy. Nie mamy dobrego doświadczenia z przeszczepianiem ze wskazania cholangiocarcinoma, ponieważ wyniki są mało optymistyczne. Jako nieliczni uważamy, że można dzięki transplantacji ratować chorych z nowotworowymi zmianami przerzutowymi do wątroby z raka neuroendokrynnego. Tak jak inni chirurdzy w Europie, zgadzamy się, że jedna wątroba pobrana od dawcy zmarłego może być wykorzystywana dla co najmniej dwóch osób” — dodaje profesor. W Polsce od dawcy żywego pobrano do końca 2015 roku 286 fragmentów wątrób — przede wszystkim dla dzieci, a w kilku przypadkach także dla dorosłych. 

Transplantacja wątroby - uznana metoda leczenia, długie kolejki oczekujących

Porównując odległe wyniki 500 transplantacji wątroby przeprowadzonych w klinice CSK, stwierdzono 5-letnie przeżycie prawie u 80-proc. operowanych. Wyniki są porównywalne do uzyskiwanych na świecie, a wzrost odsetka przeżyć niewątpliwie wiąże się z doświadczeniem transplantacyjnym zespołu.

W Warszawie aktywnymi ośrodkami przeszczepiania wątroby, oprócz wymienionej wyżej kliniki, są: Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytutu Transplantologii WUM Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus (od 2000 r., kierownik prof. Wojciech Rowiński, od października 2004 r. prof. Andrzej Chmura, a obecnie dr hab. n. med. Maciej Kosieradzki) oraz Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacji Narządów w Instytucie „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” (kierownik prof. Piotr Kaliciński). W 2002 r. przywrócono program przeszczepiania wątroby w Oddziale Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej SP Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie (prof. Maciej Wójcicki). Od 2005 r. przeszczepów wątroby dokonuje się w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej SPSK im. A. Mielęckiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach (prof. Lech Cierpka). Pojedyncze przeszczepienia od 3 lat wykonują prof. Piotr Szyber i prof. Dariusz Patrzałek w Katedrze i Klinice Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym im. Jana Mikulicza-Radeckiego. 

„Przeszczepianie wątroby stało się uznaną metodą leczenia chorych z krańcową niewydolnością tego narządu” — mówi prof. Marek Krawczyk. 

European Liver Transplant Registry gromadzi dane z ponad 100 000 przeszczepień wątroby w Europie. Zapotrzebowanie na leczenie tą metodą chorych na niewydolność wątroby jest ogromne. Na przykład na amerykańskich listach oczekujących na przeszczepienie jest ok. 16 000 chorych. Rocznie wykonuje się tam transplantacje wątroby u 6000 chorych, a 2000 osób z listy oczekujących każdego roku umiera. Od 1988 do 2010 r. liczba osób oczekujących na przeszczep wątroby w USA wzrosła 12 razy, a liczba zgonów wśród nich zwiększyła się 6-krotnie. Liczba dokonanych przeszczepów wzrosła natomiast tylko 2,4 razy, to jest tyle, co liczba dawców.

Historia skalpelem pisana 

„Wszyscy, ucząc się nowej procedury, przechodzą trudną drogę” — powiedział podczas XII Sympozjum Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego prof. Marek Krawczyk, rozpoczynając wykład na temat historii przeszczepiania wątroby. Poniżej przypominamy ważniejsze daty z tego kalendarza.

W marcu 1963 r. dr Thomas Starzl pracujący na Uniwersytecie w Colorado w Denver pierwszy na świecie przeszczepił wątrobę u 3-letniego dziecka z atrezją dróg żółciowych. Choć ta operacja się nie powiodła, Starzl otworzył drogę kontynuowaną do dziś. Drugie, także nieudane przeszczepienie wykonał w maju tegoż roku. Z powodu niepowodzeń zawiesił program. Przeszczepienia wątroby z długotrwałym dobrym wynikiem dokonał dopiero w 1967 r. W leczeniu immunosupresyjnym używano wówczas azatiopryny i prednisolonu, ale borykano się z ostrym odrzucaniem narządu. Starzl zastosował surowicę antylimfocytarną, azatioprynę i prednisolon. Do końca 1967 r. w Denver wykonano 11 transplantacji. Jednoroczne przeżycia wynosiły wówczas 25 proc., ale sześciu chorych z przeszczepioną wątrobą przeżyło ponad 30 lat.

Także Europa ma swoich pionierów transplantacji wątroby — pierwsze jej udane przeszczepienie wykonał Sir Roy Calne, profesor w Addenbrookes Hospital w Cambridge w Anglii w 1968 r. On też jako pierwszy wprowadził cyklosporynę, która przyczyniła się do skuteczności immunosupresji. Jako pierwszy na świecie wykonał także połączone transplantacje serca, płuc i wątroby.

W 1983 r. w Bethesda (USA) powstał konsensus na temat transplantacji wątroby jako metody leczenia chorych z krańcową niewydolnością tego narządu. 

W 1984 r. prof. Henri Bismuth z Villejuif we Francji jako pierwszy przeszczepił dziecku wątrobę ze zmniejszoną masą. 

W 1988 r. dr Silvano Raia w San Paulo (Brazylia) podjął nieudaną próbę przeszczepienia u 4,5-letniej dziewczynki z atrezją dróg żółciowych fragmentu wątroby od dawcy żywego. Kolejną, już udaną operację, wykonał rok później w Brisbane w Australii prof. Russell Strong — przeszczepił dziecku z Japonii fragment wątroby od matki. Autorem pierwszego przeszczepienia wątroby u dziecka od żywego dawcy w Japonii był w 1989 r. dr N. Nagasue. 

Dalszy postęp w przeszczepieniach wątroby od dawców żywych zawdzięczamy dr. Christophowi Broelschowi, prof. Masatoshi Makuuchi’emu i prof. Koichi Tanace. Prof. Makuuchi w 1993 r. wykonał z dobrym wynikiem pierwszą na świecie transplantację wątroby od żywego dawcy u biorcy dorosłego z użyciem lewego płata tego narządu. W 1996 r. w Hongkongu prof. Sheung Tat Fan po raz pierwszy przeszczepił prawy płat wątroby biorcy dorosłemu z ostrą postacią choroby Wilsona. Pooperacyjny przebieg zdrowienia u dawcy (brata) i biorcy był niepowikłany.

W Europie pierwsze przeszczepienie prawego płata wątroby u biorcy dorosłego wykonał w Essen w 1998 r. dr. Christoph Broelsch.

Anatomia chirurgiczna wątroby pozwala w sprzyjających okolicznościach wykorzystywać jeden narząd pobrany od zmarłego dawcy dla dwóch biorców (split liver transplantation). Po raz pierwszy w 1988 r. zrobił to w Hannowerze prof. Rudolf Pichlmayr. Split podzielony na dwie części zwykle wykorzystuje się dla biorcy dorosłego (prawy płat) i dla biorcy pediatrycznego (lewy). 

W latach 60. XX wieku w hamowaniu reakcji odrzucania narządu stosowano napromienianie całego ciała, następnie steroidy, 6-merkaptopurynę i azatioprynę. W 1963 r. dr Starzl wykorzystał synergistyczne działanie immunosupresyjne glikokortykosteroidów i azatiopryny, co poprawiło wyniki leczenia. W 1967 r. weszła do użytku globulina antylimfocytarna. W 1977 r. dr Jean Borel wykazał skuteczność immunosupresyjną cyklosporyny, klinicznie przebadanej przez Sir Roya Calne’a. W 1989 r. do leczenia immunosupresyjnego wprowadzono takrolimus — do dziś uznawany za złoty standard, obok mykofenolatu mofetylu czy rapamycyny. 

Polskie doświadczenia z przeszczepami wątroby

W 1972 r. w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” prof. Waldemar Olszewski z zesp. przedstawił pracę doświadczalną na temat przeszczepiania wątroby, a pierwsze operacje wykonano 15 lat później. Pierwszą nieudaną próbę w 1987 r. podjął w Szczecinie prof. Stanisław Zieliński. Po wykonanym tydzień później przez prof. Mariana Pardelę przeszczepieniu chory przeżył 8 dni. Łącznie chirurg ten wykonał 9 transplantacji. W grudniu 1989 r. prof. Jacek Pawlak i prof. Marek Krawczyk wykonali pierwsze nieudane przeszczepienie wątroby w warszawskiej Akademii Medycznej. W 1990 r. prof. Piotr Kaliciński (Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów w Instytucie „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”) przy współpracy prof. Rudolfa Pichlmayra wykonał pierwsze udane przeszczepienie wątroby w Polsce.

Operacje przeszczepienia wątroby podejmowano też w innych ośrodkach: w Warszawie — prof. Jerzy Polański (1991 r. pierwsze z 7 przeszczepień), prof. Jacek Pawlak, dr hab. Bogdan Michałowicz i dr hab. Krzysztof Zieniewicz w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby (program przeszczepiania od 1994 r.); we Wrocławiu prof. Piotr Szyber (1993); w Szczecinie w latach 90. z dobrymi wynikami program transplantacji kontynuował dr Roman Kostyrko, uczeń prof. Stanisława Zielińskiego.

Historia przeszczepiania wątroby od dawcy żywego rozpoczęła się w Polsce 12 października 1999 r., kiedy prof. Marek Krawczyk z prof. Olivierem Fargesem (Beaujon Hospital, Francja) wraz z zespołem Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie pobrali dla 4-letniego chłopca z atrezją dróg żółciowych segment II i III wątroby od ojca. Wszczepienie wykonali prof. Piotr Kaliciński i prof. Yann Revillon z Paryża oraz zespół z Centrum Zdrowia Dziecka. Operacje przebiegły z bardzo dobrym wynikiem.

W 2001 r. prof. Marek Krawczyk z zespołem wykonali pierwszą transplantację prawego płata wątroby pobranego od ojca dla 18-letniej pacjentki z ostrą niewydolnością wątroby. Dawca i biorczyni do dziś są w bardzo dobrym stanie ogólnym. 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Ewa Biernacka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.