Przestrzeganie kardiologicznych wytycznych

dr n. biol. Marta Koton-Czarnecka; ;
opublikowano: 16-05-2007, 00:00

Pacjenci przyjmowani do szpitala z powodu zawału serca mają obecnie dużo większe szanse na wyleczenie niż chorzy hospitalizowani kilka lat temu. Do zmniejszenia śmiertelności i ograniczenia częstości powikłań zawału serca przyczyniły się coraz powszechniejsze stosowanie leków z różnych grup farmakologicznych oraz częstsze przeprowadzanie zabiegów angioplastyki wieńcowej, zgodnie z rekomendacjami towarzystw kardiologicznych. Zalecanego leczenia często nie otrzymują jednak pacjenci mający 90 lub więcej lat.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Jeśli personel szpitala stosuje się do najnowszych wytycznych dotyczących farmakologicznego lub interwencyjnego postępowania w przypadku zawału serca lub silnego bólu w klatce piersiowej, efekty leczenia są zadowalające. Dowodem na to są wyniki międzynarodowego, zakrojonego na szeroką skalę badania, opublikowane 2 maja br. w Journal of the American Medical Association. Kardiolodzy z Uniwersytetu w Edynburgu (Wielka Brytania), Hospital Bichat (Francja) i Uniwersytetu w Michigan (USA) objęli badaniem ponad 44 tys. pacjentów z 13 krajów Europy i Ameryki Południowej, a także USA, którzy byli hospitalizowani z powodu ostrego zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) oraz ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST (NSTE ACS) pomiędzy lipcem 1999 r. a grudniem 2006 r. łącznie w 113 szpitalach. Wykorzystane w badaniu dane pochodziły ze wiatowego Rejestru Zawałów Serca GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events).
Stwierdzono, że w ciągu ostatnich 7 lat wśród pacjentów z zawałem serca nastąpił znaczący spadek śmiertelności (w grupie pacjentów ze STEMI spadek ten wyniósł aż 18 proc.). Obecnie zdecydowanie rzadziej dochodzi też do powikłań zawału mięśnia sercowego takich jak: niewydolność serca, obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny oraz udaru mózgu w ciągu 6 miesięcy po zawale serca. Częstość niewydolności serca wywołanej jego zawałem oraz obrzęku płuc spadła od 1999 r. o 9,0 punktów procentowych w grupie chorych ze STEMI i o 6,9 punktów procentowych w grupie pacjentów z NSTE ACS. Oznacza to, że liczba chorych, u których dochodzi do niewydolności serca zmniejszyła się o około połowę.

Więcej leków, więcej interwencji

Autorzy badania wykazali, że globalna poprawa wyników leczenia zawałów serca uwarunkowana jest powszechnym wdrażaniem do praktyki klinicznej wytycznych postępowania ustanawianych przez towarzystwa kardiologiczne. W okresie objętym badaniem wzrosła bowiem liczba szpitali, w których stosowano się do zaleceń dotyczących wykorzystania leków kardiologicznych oraz testów i procedur medycznych o udowodnionej w badaniach klinicznych skuteczności. Zwiększone zostało użycie aspiryny, beta-blokerów, statyn, inhibitorów ACE i innych leków obniżających ciśnienie krwi, leków przeciwzakrzepowych (klopidogrel i heparyny) oraz inhibitorów glikoproteiny IIb/IIIa. Od 1999 r. wzrósł też udział chorych z zawałem serca, u których przeprowadzono angioplastykę wieńcową. Zgodnie z zaleceniami Americam College of Cardiology, zabieg ten powinno się wykonać w ciągu 90 minut od przybycia do szpitala pacjenta z zawałem serca. W 1999 r. przezskórną interwencję wieńcową wykonywano u jednej trzeciej pacjentów z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, w 2006 r. już u 2/3 pacjentów z tej grupy (wzrost liczby zabiegów wyniósł 37 proc.). W grupie chorych z zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST liczba przeprowadzanych zabiegów angioplastyki zwiększyła się o 18 proc.
Uzyskane wyniki świadczą o tym, że standaryzacja opieki kardiologicznej, do której dążą towarzystwa medyczne jest korzystna dla pacjentów. ?Teraz powinniśmy zadbać o to, aby rosła liczba ośrodków stosujących się do najbardziej aktualnych wytycznych" - skonkludował prof. Keith Fox z Uniwersytetu w Edynburgu, koordynator i główny autor badania.

Bezzwłoczne leczenie

Duże, międzynarodowe badanie SYNERGY (Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularisation, and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors) wykazało, że dla pacjentów przyjmowanych do szpitala z objawami zawału serca korzystne jest natychmiastowe zastosowanie agresywnego leczenia, bez czekania na wyniki oznaczania w laboratorium stężenia troponiny, potwierdzające diagnozę. W badaniu SYNERGY uczestniczyło 467 szpitali z 12 krajów. Objęto nim ponad 8000 pacjentów, a końcowy raport opublikowano w majowym numerze European Heart Journal.
Badanych chorych podzielono na trzy grupy. W pierwszej znalazły się osoby, u których stężenie troponiny w chwili przyjęcia do szpitala było w normie, ale wzrosło w ciągu kolejnych 12 godzin (20 proc. wszystkich objętych badaniem pacjentów). W drugiej byli chorzy, którzy już podczas przyjęcia do szpitala wykazywali wysoki poziom markerów zawału (66 proc. uczestników badania). Grupę trzecią stanowiły osoby z niskim stężeniem troponiny, niewzrastającym w ciągu kolejnych godzin (13 proc.). U pacjentów z dwóch pierwszych grup ostatecznie rozpoznano zawał mięśnia sercowego.
Celem jednej z subanaliz badania SYNERGY było sprawdzenie, w jaki sposób lekarze postępują z chorymi należącymi do tych trzech różnych grup. Okazało się, że dla większości lekarzy nie miało znaczenia, czy pacjent z zawałem serca należał do pierwszej, czy do drugiej z badanych grup. Kardiolodzy podejmowali szybkie decyzje dotyczące sposobu leczenia na podstawie historii choroby pacjenta oraz wyników EKG. Dlatego, niezależnie od tego, jaki był początkowy poziom markerów zawału, pacjentom bezzwłocznie podawano leki kardiologiczne: aspirynę (otrzymało ją 88 proc. pacjentów z ?narastającym" zawałem serca i 86 proc. pacjentów z zawałem serca rozpoznawalnym od razu), beta-blokery (podano je odpowiednio 62 proc. i 61 proc. chorych), heparyny (83 i 81 proc.), oraz inhibitory glikoproteiny IIa/IIIb (23 i 24 proc.). W obydwu grupach z podobną częstością przeprowadzane były zabiegi angioplastyki (48 i 50 proc.) oraz pomostowanie aortalno-wieńcowe (21 i 22 proc.).
Badanie SYNERGY wykazało ponadto, że pacjenci, u których stężenia markerów zawału wzrastały już po przyjęciu do szpitala, mieli o 19 proc. niższe ryzyko zgonu lub ponownego ataku serca w ciągu najbliższych 30 dni niż pacjenci, którzy zostali przyjęci do szpitala z wysokim, już nie wzrastającym stężeniem troponiny.
Prawdopodobnie duże znaczenie dla skuteczności terapii ma szybkość podjęcia leczenia. Okazało się bowiem, że chorzy z pierwszej grupy przybywali do izby przyjęć szpitala średnio po 1,7 godziny od wystąpienia pierwszych objawów ataku serca, podczas gdy chorzy z drugiej grupy po średnio 4 godzinach.

Nie dla 90-latków?

Rekomendowane przez towarzystwa kardiologiczne, agresywne leczenie zawału serca jest zdecydowanie mniej dostępne dla osób w podeszłym wieku, zwłaszcza powyżej 90 roku życia. Według kardiologów amerykańskich, u 60 proc. chorych liczących ponad 90 lat lekarze wstrzymują się od wykonania cewnikowania serca wyłącznie z powodu ich zaawansowanego wieku, podczas gdy w grupie wiekowej 75-89 lat cewnikowania nie przeprowadza się u 27 proc. chorych. Ponadto pacjentom powyżej 90 roku życia zdecydowanie rzadziej podawane są statyny oraz inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa. Ostrożność lekarzy wynika z faktu, iż badania kliniczne dotyczące zalecanych leków i procedur przeprowadzane są w grupach osób młodszych, a wiadomo, że z wiekiem zmienia się reakcja organizmu na przyjmowane farmaceutyki i interwencje chirurgiczne. Jednak u tych najstarszych pacjentów, u których zdecydowano się na zgodne z wytycznymi leczenie agresywne, wskaźnik przeżywalności zawału serca był korzystniejszy niż wśród osób, które leczone były bardziej zachowawczo - wynika z amerykańskiego badania CRUSADE National Quality Improvement Initiative. Ważne jest również to, że wśród osób 90-letnich i starszych leczonych agresywnie śmiertelność z powodu zawału serca jest niewiele wyższa niż wśród pacjentów młodszych.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych jest Bonnier Healthcare Polska.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr n. biol. Marta Koton-Czarnecka; ;

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.