Przedwczesny poród

prof. Grzegorz H. Bręborowicz, ; kierownik Kliniki Perinatologii i Ginekologii AM w Poznaniu
opublikowano: 23-04-2008, 00:00

Poród przedwczesny stanowi jedno z największych wyzwań współczesnej medycyny perinatalnej. Pomimo poszerzania naszej wiedzy na temat etiopatogenezy tego schorzenia, jego częstość nie ulega istotnym zmianom i w niektórych krajach sięga kilkunastu procent. Konsekwencje przedwczesnego porodu są niezwykle istotne, gdyż z jednej strony jest on główną przyczyną zgonów płodów i noworodków, a z drugiej - bardzo często wpływa na nieprawidłowy rozwój dziecka, wymagający długotrwałej terapii.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
W postępowaniu profilaktycznym bardzo ważna jest próba określenia grup ryzyka, w czym niezwykle istotna jest analiza wywiadu położniczego, z naciskiem położonym na ocenę wcześniejszych porodów przedwczesnych. Działania profilaktyczne można podjąć przed zajściem kobiety w ciążę oraz w trakcie jej trwania. Te pierwsze dotyczą korekcji nieprawidłowości anatomicznych w zakresie układu moczowo-płciowego (np. leczenie zaburzeń w budowie macicy), leczenia zakażeń, określenia i ewentualnej zmiany dotychczasowego trybu życia (unikanie stresów, zmiana warunków pracy). W trakcie ciąży profilaktyka, oczywiście w określonych sytuacjach położniczych, powinna obejmować postępowanie chirurgiczne (profilaktyczne założenie szwu okrężnego na szyjkę macicy, zakładanie pesarów) oraz farmakologiczne (leczenie zakażeń we wczesnej ciąży, podawanie gestagenów czy też progesteronu).
Bardzo ważnym elementem profilaktyki jest edukacja, której celem przed ciążą powinno być przygotowanie kobiety do rozrodu, a w trakcie jej trwania zwrócenie uwagi na te objawy, które są wczesnymi sygnałami zagrażającego porodu przedwczesnego oraz na zalecenia dotyczące regularnej kontroli położniczej. Niebagatelnym elementem edukacji jest również odpowiednie przygotowanie personelu medycznego.

Interwencja chirurgiczna

Wdrożenie terapii staje się koniecznością w momencie pojawienia się wykładników zagrażającego porodu przedwczesnego. Oczywiste jest, że im wcześniej zostanie ona rozpoczęta, tym lepsze rokowanie dla dalszego przebiegu ciąży. W terapii zagrażającego porodu przedwczesnego należy wyróżnić postępowanie farmakologiczne i chirurgiczne, chociaż często istnieje konieczność wykorzystania obu metod równolegle. Bardzo ważna jest też właściwa organizacja opieki perinatalnej, zapewniająca optymalne postępowanie (leczenie matki i noworodka, transport "in utero" do ośrodka wyższego poziomu opieki perinatalnej, szczególnie w sytuacji zagrażających porodów przed 32. tygodniem ciąży).
Operacje chirurgiczne wykorzystuje się w leczeniu niewydolności cieśniowo-szyjkowej, polegającej na nieprawidłowej funkcji aparatu zamykającego macicę. Najczęstszymi przyczynami tego powikłania są wady wrodzone, urazy mechaniczne szyjki macicy oraz niewydolność czynnościowa. W chwili obecnej istnieje wiele technik operacyjnych stosowanych w leczeniu tego powikłania. Przed przystąpieniem do zabiegu bardzo istotne jest właściwe zakwalifikowanie ciężarnej, szczególnie pod kątem przeciwwskazań (np. letalne wady płodu, zakażenie wewnątrzmaciczne, krwawienie z macicy). Jednym z warunków uzyskania korzystnych wyników jest równoległe podjęcie terapii farmakologicznej (tokoliza, ewentualnie profilaktyczne podanie antybiotyków).

Ratunek w farmakoterapii

W zagrażającym porodzie przedwczesnym najczęściej zastosowanie znajdują leki tokolityczne, antybiotyki, leki stymulujące dojrzałość układu oddechowego płodu oraz leki uspokajające.

Leki tokolityczne

Wśród najczęściej stosowanych tokolityków należy wymienić beta-mimetyki, blokery kanału wapniowego, siarczan magnezu, inhibitory syntetazy prostaglandynowej, antagonistów receptora oksytocynowego oraz donory tlenku azotu. Istnieją dwa schematy podawania tokolityków: tokoliza pierwszego rzutu oraz tokoliza długoterminowa. Zadaniem pierwszej jest przedłużenie ciąży o okres, w którym zadziałają leki stymulujące układ oddechowy płodu. Tokoliza długotrwała polega na kontynuacji terapii doustnej toklitykami po wyhamowaniu czynności skurczowej; współczesne badania nie wykazały istotnych korzyści dla płodu z tego typu terapii, a potencjalnie niekorzystny wpływ na matkę zmusza do bardzo indywidualnego rozważenia stosowania tego sposobu leczenia.
Beta-mimetyki są najczęściej stosowanymi tokolitykami; dostępne są one jako fenoterol, ritodrina lub salbutamol. Mechanizm działania tych leków polega na aktywacji syntetazy cAMP. Charakterystyczne dla leków z tej grupy jest zjawisko tachyfilaksji, tzn. zmniejszenia ich skuteczności po 48 godzinach terapii.
Przez wiele lat blokery kanały wapniowego stosowane były jako uzupełnienie terapii beta-mimetykami. W ostatnich latach wykazano bardzo silny efekt relaksujący mięśni gładkich takich leków, jak werapamil czy też nifedypina. W wielu badaniach wykazano, że przy braku korzystnego efektu tokolizy beta-mimetykami zastosowanie nifedypiny przynosi korzystny efekt w postaci znacznego przedłużenia czasu trwania ciąży. W wielu ośrodkach lek ten staje się lekiem z wyboru przy rozpoczynaniu terapii tokolitycznej. Leku tego nie należy podawać w połączeniu z siarczanem magnezu oraz u ciężarnych z chorobami serca i nerek.
Siarczan magnezu jest powszechnie stosowanym lekiem w leczeniu stanu przedrzucawkowego. Jego efekt tokolityczny wynika z wpływu na gospodarkę wapniową poprzez blokowanie kanałów wapniowych oraz hamowanie wydzielania jonów wapnia z zasobów wewnątrzkomórkowych. Lek ten stosowany jest bardzo często jako tokolityk w USA, natomiast niesłusznie rzadziej znajduje tego typu zastosowanie w Europie. Jego stosowanie wymaga bardzo precyzyjnej kontroli stanu matki i płodu.
Znając rolę prostaglandyn w indukcji czynności skurczowej komórek mięśnia macicy, próbuje się wykorzystać ich inhibitory w terapii porodu przedwczesnego. W położnictwie najczęściej stosuje się kwas acetylosalicylowy oraz indometacynę, niemniej jednak uważa się je za leki uzupełniające zasadniczą terapię tokolityczną.
W ostatnich latach szczególne zainteresowanie związane jest z zastosowaniem gestagenów (progesteronu) w terapii porodu przedwczesnego. Wieloośrodkowe badania wskazują na istotne przedłużenie czasu trwania ciąży oraz zwiększenie masy urodzeniowej noworodków w wyniku stosowania tych leków. Szczególnie korzystne wydaje się zastosowanie tych leków u ciężarnych, których jedna z wcześniejszych ciąż zakończyła się przed 34. tygodniem ciąży.
Duże nadzieje związane są z wprowadzaniem w ostatnich latach antagonistów receptora oksytocynowego. Wieloośrodkowe badania przeprowadzone w USA wykazały, że leki te przedłużają w sposób istotny czas trwania ciąży (w porównaniu z placebo), nie wpływając istotnie na obniżenie umieralności i zachorowalności noworodków. Lekiem z tej grupy, dostępnym na polskim rynku, jest Atosiban. W porównaniu z beta-mimetykami jest to lek bardziej bezpieczny, skuteczny, o szerokim zakresie tolerancji, a jego wadą jest stosunkowo wysoka cena.

Leki przeciwzapalne

Jedną z przyczyn zagrażającego porodu przedwczesnego jest zakażenie, w związku z czym stosowanie antybiotyków w tym powikłaniu jest stosunkowo częste. Optymalne jest ich stosowanie według uzyskanego antybiogramu. Podawanie antybiotyków powinno być ograniczone w czasie (tzn. tak długo, jak wymaga tego sytuacja kliniczna), ze względu na efekty uboczne u matki i płodu. Kontrowersyjne jest profilaktyczne podawanie antybiotyków, na przykład przed wykonaniem operacji położniczej czy też w sytuacji przedwczesnego pęknięcia błon płodowych przy braku wykładników zakażenia. Efekt przeciwzapalny, ale również immunosupresyjny, przypisuje się coraz częściej progesteronowi stosowanemu w zagrażającym porodzie przedwczesnym.

Leki stymulujące dojrzałość układu oddechowego

Wprowadzenie do terapii glikokortykosteroidów w celu stymulacji układu oddechowego płodu należy uznać za jedno z największych osiągnięć współczesnej medycyny perinatalnej. Zgodnie z przyjętymi powszechnie rekomendacjami, w zagrażającym porodzie przedwczesnym (przed 34. tygodniem ciąży przy braku przeciwwskazań) wskazane jest jednorazowe podanie 24 mg betametazonu w dawce podzielonej (2 co 12 godzin po 12 mg). Wielokrotne powtarzanie tej terapii, w sytuacji gdy zagrożenie porodem przedwczesnym utrzymuje się przez wiele tygodni, jest zagadnieniem otwartym, oczekującym na ostateczną odpowiedź po zakończeniu wieloośrodkowych badań prowadzonych obecnie w Kanadzie.

Leki uspokajające

Stres w czasie ciąży jest zjawiskiem niekorzystnym i może nasilać objawy zagrażającego porodu przedwczesnego. W związku z tym w położnictwie bardzo często stosujemy leki z tej grupy (np. Relanium) jako terapię wspomagającą.
Należy stwierdzić, że pomimo znacznego postępu w profilaktyce i terapii porodu przedwczesnego, nie obserwuje się istotnego obniżenia częstości występowania tego powikłania. Wydaje się, że szczególny nacisk powinien być położony na określanie czynników ryzyka, a w przypadku ich stwierdzenia - objęcie ciężarnej intensywną opieką położniczą. Koszty związane z terapią zagrażającego porodu przedwczesnego, jak również z leczeniem wcześniaków są tak wysokie (ocenia się, że zarówno koszty leczenia farmakologicznego, jak i rehabilitacyjnego mogą sięgać setek tysięcy dolarów), że powinien powstać w naszym kraju wieloośrodkowy program, którego zadaniem byłoby opracowanie optymalnego schematu postępowania profilaktycznego i terapeutycznego.


Źródło: Puls Medycyny

Podpis: prof. Grzegorz H. Bręborowicz, ; kierownik Kliniki Perinatologii i Ginekologii AM w Poznaniu

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.