Przeciwdziałanie napadom migotania przedsionków

lek. Marcin Murmyło, Wrocław
opublikowano: 20-09-2006, 00:00

Stara zasada, że lepiej zapobiegać powstawaniu choroby, niż później leczyć jej następstwa, w przypadku chorych z napadowym migotaniem przedsionków nie zawsze się sprawdza.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

"Najważniejszy jest komfort życia pacjenta" - mówi prof. dr hab. n. med. Jerzy Lewczuk, ordynator Oddziału Kardiologicznego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu.

Migotanie przedsionków jest jedną z najczęstszych arytmii. Uważa się, że cierpi na nie około 1 proc. populacji osób dorosłych, przy czym częstość jego występowania wzrasta wraz z wiekiem pacjenta. O ile u osób pomiędzy 25. a 30. rokiem życia migotanie przedsionków występuje tylko u 3-4 osób na tysiąc, to u osób po 60. roku życia liczba ta zwiększa się aż do 90 osób na tysiąc.

"To prawdziwy problem społeczny, z którym z powodu starzenia się naszego społeczeństwa będziemy mieli do czynienia coraz częściej. Dodatkowo, pomimo postępów w leczeniu kardiologicznym, a właściwie - paradoksalnie - w ich wyniku, przypadków migotania przedsionków jest teraz więcej. Dzieje się tak dlatego, że pacjenci z poważnymi chorobami serca żyją obecnie dłużej niż kiedyś, ale występujące u nich nieprawidłowości stanowią podstawę do pojawiania się arytmii" - mówi prof. Jerzy Lewczuk.

Migotanie przedsionków cechuje nieuporządkowany i szybki (powyżej 300/min) rytm przedsionków, czemu towarzyszy niemiarowy rytm komór, a wszystko to prowadzi do utraty efektywności hemodynamicznej skurczu mięśnia sercowego o 10-15 proc. Grozi również powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi (przede wszystkim udarem mózgu), które są związane z obecnością skrzepliny w lewym przedsionku. Dodając do tego burzliwe nieraz objawy zgłaszane przez chorego: kołatania serca, omdlenia, niepokój, poty, osłabienie czy zawroty głowy, wydaje się, że postępowanie lecznicze uwzględniające zapobieganie napadom migotania przedsionków powinno być regułą u pacjentów zagrożonych ich wystąpieniem.

"Sprawa nie jest tak prosta, jak mogłoby się wydawać. Najważniejszy jest komfort życia pacjenta z napadowym migotaniem przedsionków, co w wielu przypadkach ogranicza jego farmakologiczną profilaktykę. Dodatkowym utrudnieniem jest fakt, że nie wiemy jeszcze wszystkiego o patomechanizmie migotania przedsionków, brakuje nam wspólnego mianownika dla tego schorzenia, które może mieć różne przyczyny" - konstatuje prof. J. Lewczuk.

Migotanie przedsionków - skuteczne leczenie wyprzedzające

Migotaniu przedsionków można zapobiegać, zanim pojawi się pierwszy napad. Co więcej, większość lekarzy w swojej codziennej praktyce robi to, lecząc skutecznie nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca czy przeciwdziałając kardiomiopatii.

"Nazywamy to profilaktyką pierwotną migotania przedsionków. Założenie jest takie, by leczyć schorzenia serca i inne pozasercowe, które mogą w przyszłości stać się przyczyną migotania przedsionków. O tym, jak jest to ważne, niech świadczy przykład reumatycznych wad zastawkowych, które w przeszłości były jednym z głównych czynników etiologicznych migotania przedsionków, zwiększają bowiem ryzyko ich wystąpienia od kilku do kilkunastu razy. Obecnie napadów migotania przedsionków z tej przyczyny praktycznie się nie spotyka, wady te są bowiem znacznie skuteczniej wykrywane i leczone niż w przeszłości" - mówi prof. Jerzy Lewczuk.

Czyli zanim w przyszłości pojawi się u pacjenta migotanie przedsionków, należy leczyć dobrze: nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca, kardiomiopatie (szczególnie niebezpieczna jest rozstrzeniowa), wady wrodzone i nabyte serca, zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia czy choroby układowe przebiegające z zajęciem serca (np. sarkoidoza czy skrobiawica). W profilaktyce pierwotnej migotania przedsionków ważne jest także leczenie nadczynności tarczycy, zaburzeń elektrolitowych (przede wszystkim niedoboru potasu, ale również magnezu czy wapnia), wszelkich chorób płuc, guzów chromochłonnych i innych stanów do tego usposabiających.

"W tym rodzaju profilaktyki nie stosujemy typowych leków antyarytmicznych, natomiast wśród leków kardiologicznych, które wykorzystujemy, warto podkreślić rolę inhibitorów enzymu konwertującego czy blokerów receptora angiotensyny. Przez zapobieganie niekorzystnemu remodelingowi mięśnia sercowego leki te dodatkowo przeciwdziałają napadom migotania przedsionków. Oprócz działania stricte leczniczego, w profilaktyce napadów migotania przedsionków ważne jest także działanie pozafarmakologiczne. To szeroko pojęta higiena życia, właściwe odżywianie, unikanie nikotyny, kofeiny i alkoholu" - mówi prof. Jerzy Lewczuk.

Zapobieganie powtórnym napadom migotania przedsionków

Przewlekłe leczenie chorych z napadowym migotaniem przedsionków jest trudne. Do arsenału działań farmakologicznych i pozafarmakologicznych z profilaktyki pierwotnej, a więc wykluczenia czynników sprzyjających pojawieniu się arytmii oraz leczenia chorób ją wywołujących, można dołożyć klasyczne leki przeciwarytmiczne. Zwykle nie stosuje się ich po pierwszym napadzie migotania przedsionków, lecz po kolejnych, które umiarowiły się samoistnie lub po zastosowaniu kardiowersji elektrycznej bądź farmakologicznej.

"Takie postępowanie nazywamy profilaktyką wtórną. Generalnie leki antyarytmiczne możemy podzielić na cztery grupy wg podziału Vaughana-Williamsa, z których każda ma swoje wskazania, przeciwwskazania oraz działania niepożądane. Zanim jednak zdecydujemy się na tego typu leki, należy odpowiedzieć sobie na pytanie, czy w ogóle wprowadzać je do terapii. Jeżeli objawy arytmii nie są zbyt uciążliwe dla pacjenta, pojawiają się bardzo rzadko i są przez niego akceptowalne albo są związane z czynnikiem etiologicznym, któremu można łatwo przeciwdziałać lub dotyczą osoby młodej, z wydolną lewą komorą i małym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, to możemy poprzestać na okresowej obserwacji. Jeśli natomiast ryzyko zakrzepowo-zatorowe jest wysokie i dodatkowo nasilone są objawy kliniczne, to przede wszystkim zastosujmy leki przeciwzakrzepowe oraz zwalniające rytm serca" - mówi prof. J. Lewczuk.

Leczenie antykoagulacyjne u pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków i dużym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym stanowią leki z grupy antagonistów witaminy K, czyli w naszym kraju acenokumarol. Preferowany poziom wskaźnika INR przy takiej terapii wynosi od 2 do 3. U osób młodych, poniżej 55. roku życia, bez dodatkowych czynników predysponujących do zatorowości, można zastosować leki przeciwpłytkowe. 

Wybór leku antyarytmicznego

Wśród leków zwalniających rytm serca stosowanych w napadowym migotaniu przedsionków wykorzystuje się przede wszystkim beta-blokery (najczęściej metoprolol, bisoprolol, karwedilol). Są one zaliczane do klasycznych leków antyarytmicznych, wprawdzie mniej skutecznych niż leki z pozostałych grup, ale dzięki dodatkowemu działaniu na choroby podstawowe (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca czy nadczynność tarczycy), stosuje się je często jako lek pierwszego rzutu lub w skojarzeniu z innymi lekami antyarytmicznymi.

Jeśli nie można użyć beta-blokerów, np. z powodu ich nietolerancji lub istniejących chorób przebiegających ze skurczem oskrzeli, można zastosować blokery kanału wapniowego: werapamil lub diltiazem. Innym rozwiązaniem, choć mniej skutecznym, są glikozydy naparstnicy, stosowane zwłaszcza u osób starszych.

"W napadowym migotaniu przedsionków w znacznym stopniu ograniczającym stan sprawności pacjenta, jego wydolność serca lub powodującym nasilone objawy kliniczne, których nie potrafimy opanować w inny sposób, należy rozważyć zastosowanie innych leków antyarytmicznych. Leki antyarytmiczne grupy I wg podziału Vaughana-Williamsa, czyli inhibitory kanału sodowego, a więc chinidyna, meksylentyna, propafenon zarezerwowane są dla pacjentów z dobrą funkcją skurczową komory. O grupie II, czyli beta-blokerach, myślimy przede wszystkim wtedy, gdy mamy pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością lub chorobą niedokrwienną serca. Grupa III - blokery kanału potasowego - to leki, po których (zwłaszcza po amiodaronie) uzyskujemy najbardziej spektakularną poprawę. Właśnie amiodaron powinien być preferowany u chorych z cechami niewydolności krążenia. Pamiętajmy jednak o jego działaniu niepożądanym, m.in. możliwości wystąpienia dysfunkcji tarczycy, toksycznego uszkodzenia płuc czy bradykardii. Leki antyarytmiczne z grupy IV są stosowane bardzo rzadko, w przypadku nietolerancji innych preparatów. Powinniśmy zachować ostrożność w ich stosowaniu, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością lewej komory serca" - mówi prof. Jerzy Lewczuk.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: lek. Marcin Murmyło, Wrocław

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.