Trwająca od wiosny 2020 r. pandemia COVID-19, wywołana przez wirusa SARS-CoV-2, stanowiła i nadal stanowi ogromne wyzwanie dla współczesnej medycyny oraz organizacji opieki zdrowotnej na całym świecie.

Od bezobjawowej infekcji do post-COVID

Przebieg choroby COVID-19 w jej ostrej fazie jest dobrze scharakteryzowany — może być zróżnicowany od bezobjawowych zakażeń i łagodnych infekcji do ciężkiego zapalenia płuc z szybko postępującym zespołem ostrej niewydolności oddechowej. W przebiegu zakażenia SARS-CoV-2 może dochodzić do powikłań ze strony innych narządów, w tym powikłań zakrzepowo-zatorowych, zaburzeń rytmu serca czy uszkodzenia mięśnia serca i jego niewydolności.

W ostatnim czasie przybywa danych z badań obserwacyjnych dotyczących odległych następstw przebycia choroby COVID-19. Doświadczenia kliniczne i obserwacje pacjentów wskazują, że u wielu osób po przebyciu infekcji powodowanej przez koronawirusa SARS-CoV-2 objawy utrzymują ponad 3 miesiące od zachorowania. Jeśli wykluczono inne przyczyny dolegliwości, a objawy występują przez więcej niż osiem tygodni, zgodnie z definicją WHO, taka sytuacja spełnia kryteria tzw. zespołu post-COVID. Odległe konsekwencje choroby COVID-19 są wielowymiarowe.

Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów na świecie, dlatego wczesne wykrywanie czynników ryzyka oraz odpowiednie leczenie ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia śmiertelności. Nasuwa się pytanie — czy do takich czynników ryzyka należy przebycie COVID-19?

Zagrożenie powikłaniami sercowo-naczyniowymi po 30 dniach od zakażenia SARS-CoV-2

W lutowym numerze czasopisma „Nature Medicine” opublikowano wyniki analizy obejmującej imponującą populację 153 760 pacjentów z chorobą COVID-19, grupę kontrolą 5 637 647 osób (tzw. kohorta współczesna) oraz dane 5 859 411 osób z bazy danych stanowiące grupę kontrolą, tzw. kohortę historyczną. Łącznie badanie obserwacyjne ww. populacji pozwala na analizę 12 095 836 pacjentolat.

Autorzy przedstawiają w tej pracy dowody, że po upływie 30 dni od zakażenia COVID-19 osoby te charakteryzują się wyższym 12-miesięcznym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych (s-n): udaru mózgu, zaburzeń rytmu serca, choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Ryzyko było niezależne od wieku, rasy, płci oraz obecności klasycznych czynników ryzyka, w tym otyłości, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, przewlekłej choroby nerek i hiperlipidemii. Co więcej, wzrost ryzyka był widoczny także u osób wyjściowo kwalifikowanych jako osoby niskiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Wykazano zależność ryzyka s-n od ciężkości przebiegu COVID-19. Wyniki były spójne w analizach uwzględniających jako grupę referencyjną zarówno kohortę współczesną, jak i historyczną.

Wskaźniki obciążenia po rocznej obserwacji

Na podstawie częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych w badanej grupie w rocznej obserwacji po przebyciu COVID-19 oraz porównania z kohortą współczesną i historyczną obliczono tzw. wskaźnik obciążenia danym schorzeniem. Przedstawia on „nadmiarowe” incydenty (przypisywane chorobie COVID-19) na 1000 pacjentów/rok.

I tak dla udaru mózgu przebycie COVID-19 wiąże się w rocznej obserwacji z 4 dodatkowymi incydentami (95 proc. przedział ufności 3,32-4,79). Jednak w grupie pacjentów hospitalizowanych ten wskaźnik jest wyższy i wynosi 16 (95 proc. przedział ufności 12,6-20,28), natomiast dla pacjentów hospitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii (OIT) sięga 26 (95 proc. przedział ufności 18,64-35,66). Dla choroby niedokrwiennej serca (w tym ostrych zespołów wieńcowych) obciążenie dodatkowymi incydentami wynosi łącznie 2,76/1000 pacjentów/rok (95 proc. przedział ufności 2,03-3,52), dla hospitalizowanych: 30,75 (95 proc. przedział ufności 25,08-37,27), a dla hospitalizowanych w OIT: 51,27 (95 proc. przedział ufności 41,59-62,64).

Obciążenie niewydolnością serca po COVID-19 oszacowano na 6,05/1000/rok (95 proc. przedział ufności 5,03-7,11); w grupie hospitalizowanych: na 46,79 (95 proc. przedział ufności 39,96-54,42), a w grupie OIT: aż na 79,19 (95 proc. przedział ufności 65,97-94,41). Warto zwrócić uwagę na wysokie obciążenie migotaniem przedsionków: 4,88 (95 proc. przedział ufności 3,90-5,91), w grupie hospitalizowanych: 44,05 (95 proc. przedział ufności 36,78-52,30), a w grupie OIT: 97,34 (95 proc. przedział ufności 81,39-115,72).

Z związku z wyraźnym wzrostem ryzyka pozakrzepowego w trakcie ostrej fazy infekcji COVID-19 wątpliwości budziło ryzyko epizodów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w dłuższej obserwacji. W cytowanym badaniu obciążenie ŻChZZ wynosi 5,31 (95 proc. przedział ufności 4,61-6,06), wśród hospitalizowanych: 39,19 (95 proc. przedział ufności 33,73-45,36), a w grupie wymagającej OIT: 92,99 (95 proc. przedział ufności 78,36-109,95).

Podsumowując, przebycie choroby COVID-19 wiąże się z wyższym ryzykiem poważnych incydentów sercowo-naczyniowych. Obciążenie jakimkolwiek spośród zdefiniowanych incydentów w badanej grupie wynosiło 45,29/1000 pacjentów/rok (95 proc. przedział ufności 42,22-48,45), było istotnie wyższe w populacji z cięższym przebiegiem choroby i wymagających z tego powodu hospitalizacji — 160,57 (95 proc. przedział ufności 147,12-174,68).

Możliwe przyczyny wzrostu ryzyka dla serca i naczyń

Mechanizm lub mechanizmy leżące u podstaw związku między przebyciem choroby COVID-19 i rozwojem późniejszych powikłań s-n nie jest wyjaśniony. Postuluje się udział utrzymującego się uszkodzenia miokardium, spowodowanego bezpośrednio przez wirusa, uszkodzenie i zapalenie w zakresie śródbłonka naczyniowego, zmiany w układach przekaźnikowych na poziomie komórkowym, zaburzenia układu immunologicznego z aktywacją dopełniacza, koagulopatii, zaburzenia regulacji układu renina-angiotensyna-aldosteron, zaburzenia napięcia układu autonomicznego oraz wiele innych.

Biorąc pod uwagę, że do dzisiaj w Polsce w oficjalnych statystykach status ozdrowieńca po przebyciu COVID-19 ma 5 132 672 osoby, liczby przedstawiające obciążenie chorobowością spowodowaną przebyciem COVID-19 nabierają innego wymiaru.

W ścieżkach opieki nad osobami, które przebyły zakażenie COVID-19, powinno się zwracać szczególną uwagę na ocenę i optymalizację kontroli wszystkich czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym przede wszystkim na kontrolę ciśnienia tętniczego krwi.

Piśmiennictwo:

1. Xie Y., Xu E., Bowe B. et al.: Long-term cardiovascular outcomes of COVID-19. Nat. Med. 2022. https://doi.org/10.1038/s41591-022-01689-3
2. 2. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Post_COVID-19_condition-Clinical_case_definition-2021.1

PRZECZYTAJ TAKŻE: Nawet po łagodnym COVID-19 należy sprawdzić kondycję czterech narządów

COVID-19 zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy. Po przechorowaniu warto sprawdzić glukozę we krwi