Profilaktyka udaru to kluczowy cel terapii chorych na migotanie przedsionków

Ryzyko rozwoju migotania przedsionków (ang. atrial fibrillation, AF) rośnie wraz z wiekiem i jest związane z procesem starzenia się mięśnia sercowego. Według szacunków, AF to problem nawet co czwartej osoby po 65. roku życia, a u progu ósmej dekady życia — już co trzeciej. Starszy wiek to nie jedyny czynnik ryzyka. Tej arytmii sprzyjają także: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, choroba wieńcowa, wady zastawkowe.

Niebezpieczeństwo incydentów zakrzepowo-zatorowych

– Co niezwykle ważne, większość rozpoznań migotania przedsionków — bez względu na to, czy ma ono charakter napadowy, czy przetrwały — jest wskazaniem do zastosowania leczenia przeciwzakrzepowego. W rozmowie z chorym kluczowe jest uświadomienie mu, że chaotycznie kurczące się przedsionki sprzyjają powstawaniu zakrzepów, które mogą być przyczyną incydentów zakrzepowo-zatorowych. To, czego boimy się najbardziej, to udar niedokrwienny mózgu, którego wystąpienie często wiąże się z późniejszym inwalidztwem czy zgonem — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Marcin Grabowski, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

O prawidłowym leczeniu przeciwkrzepliwym pacjenta z AF szczegółowo mówią wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2020 r. W armamentarium leków przeciwkrzepliwych znajdują się antagoniści witaminy K (ang. vitamin K antagonists, VKA), m.in. warfaryna, ale także nowsza grupa leków, jakimi są doustne leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K (ang. non-vitamin K oral anticoagulant, NOAC).

– Przed wprowadzeniem leczenia przeciwkrzepliwego należy ocenić ryzyko wystąpienia udaru mózgu i powikłań krwotocznych u pacjenta. Taka strategia pozwoli wyeliminować modyfikowalne czynniki ryzyka krwawienia, a także pomoże w podjęciu najbezpieczniejszej dla chorego decyzji terapeutycznej — zaznacza prof. Marcin Grabowski.

Ważne skale szacowania ryzyka udaru

Do oceny ryzyka udaru wytyczne ESC zalecają stosowanie skali CHA2DS2-VASc (tab. 1).

– Skala ta jest dla lekarzy kluczowym narzędziem służącym do oceny wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego, niezależnie od tego, czy mamy do czynienia z migotaniem przedsionków pierwszorazowym, napadowym, przetrwałym czy utrwalonym. W przypadku mężczyzn wystarczy już 1 punkt w tej skali, a w przypadku kobiet 2, by rozważyć antykoagulację, a przy braku przeciwwskazań zawsze należy zastosować to leczenie u chorych z AF z wynikiem CHA2DS2-VASc ≥2 u mężczyzn lub ≥3 u kobiet — informuje kardiolog.

Z kolei do oceny ryzyka krwawienia wykorzystywana jest skala HAS-BLED (tab. 2). Należy ją stosować w celu identyfikacji czynników ryzyka krwawienia (szczególnie tych modyfikowalnych) oraz pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych (≥3 pkt w skali HAS-BLED).

– Należy pamiętać, że nie wystarczy jednorazowa ocena pacjenta pod kątem wskazań do leczenia antykoagulacyjnego. Chorzy na AF wymagają okresowej kontroli, ponieważ czynniki ryzyka ulegają modyfikacjom — dodaje prof. Marcin Grabowski.

W prewencji udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków preferowane leki z grupy NOAC

Wytyczne wskazują, że lekami pierwszego wyboru w prewencji udaru u pacjentów z AF powinny być leki z grupy NOAC, które są preferowane względem VKA. Wyjątek od tej reguły stanowią pacjenci z wszczepioną mechaniczną protezą zastawkową oraz umiarkowaną lub istotną stenozą mitralną. Natomiast u chorych z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do antykoagulacji (np. po przebytym samoistnym krwawieniu wewnątrzczaszkowym bez odwracalnej przyczyny) można rozważyć zamknięcie uszka lewego przedsionka (LAAC).

– Wśród leków z grupy NOAC mamy w Polsce trzy liczące się cząsteczki: dabigatran, rywaroksaban i apiksaban — wymienia prof. Grabowski.

Pierwszym lekiem z grupy NOAC, zarejestrowanym do profilaktyki udaru u chorych na AF, był dabigatran. Uzyskanie „zielonego światła” dla rejestracji tego leku w tym wskazaniu umożliwiły wyniki przełomowego badania klinicznego RE-LY (Randomised Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy). Porównano w nim skuteczność i bezpieczeństwo dabigatranu i warfaryny u chorych z migotaniem przedsionków.

– Zarówno dabigatran, jak i pozostałe leki z grupy NOAC wykazują skuteczne, przewidywalne i stałe działanie przeciwzakrzepowe. W przypadku leków z grupy VKA wiemy, że pacjent może być zabezpieczony maksymalnie w 70 proc. przedziału terapeutycznego, w pozostałym czasie działanie leku może być słabe lub zbyt silne. Dodatkowo, leki z grupy NOAC mają mniejszy potencjał interakcji z innymi farmaceutykami czy żywnością — wskazuje specjalista.

Co istotne, leki z grupy NOAC nie wymagają regularnego monitorowania aktywności układu krzepnięcia i modyfikacji dawki leku.

– Co więcej, w przypadku dabigatranu dysponujemy lekiem, który może odwrócić jego działanie. To może być ważne w przypadku potrzeby przeprowadzenia pilnej operacji u chorego leczonego przeciwkrzepliwie. Dla pozostałych NOAC takie leki mają być także dostępne. Są zapowiedzi, że tak się stanie w drugiej połowie tego roku — wyjaśnia prof. Marcin Garbowski.

Kardiolog zwraca uwagę, że leki z grupy NOAC są w porównaniu z warfaryną skuteczniejsze w redukcji powikłań zakrzepowych AF. Dodatkowo z ich stosowaniem wiąże się mniejsze ryzyko krwawień.

– Co nie znaczy, że możemy być wolni od obaw o takie powikłania. Dlatego należy obserwować pacjenta. Przy stosowaniu NOAC należy zwracać uwagę np. na czynność nerek, wiek pacjenta, masę ciała. Właściwy dobór dawki ma kluczowe znaczenie dla efektów leczenia przeciwkrzepliwego — podkreśla ekspert.

Wytyczne ESC z perspektywy 3-letniej

Zdaniem prof. Marcina Grabowskiego, wytyczne ESC z 2020 r. w znacznej części dotyczącej leczenia przeciwkrzepliwego pozostają aktualne.

– To, co zapewne będzie zmodyfikowane w kolejnej edycji wytycznych, to zapisy dotyczące terapii przeciwkrzepliwej i podwójnej przeciwpłytkowej u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym i po interwencjach wieńcowych. Można się spodziewać położenia większego niż dotąd nacisku na indywidualizację tego postępowania — prognozuje kardiolog.

Skala HAS-BLED, tabela opracowana na podstawie wytycznych European Society of Cardiology z 2020 roku

Czynniki ryzyka udaru wg skali CHA2DS2-VASc. Tabela opracowana na podstawie wytycznych European Society of Cardiology z 2020 roku

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Kobayashi: przebyty udar mózgu predestynuje do kolejnych

Czy kawa, alkohol, czekolada zwiększają ryzyko migotania przedsionków? [BADANIA]