Prof. Wojnar: w terapii uzależnień redukcja szkód jest dobrym rozwiązaniem

Rozmawiała Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 28-07-2022, 09:34

Osobom uzależnionym od nikotyny należy zaoferować jakiś konkretny rodzaj pomocy w rzuceniu czy chociażby ograniczeniu palenia, żeby czuli, że nie są z tym problemem sami i nie muszą robić tego na własną rękę. Redukcja szkód bywa często jedyną alternatywą dla osób głęboko uzależnionych, które albo nie są w stanie, albo po prostu nie chcą utrzymać abstynencji – mówi prof. Marcin Wojnar.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O kim mowa
Fot. Archiwum

Prof. dr hab. n. med. Marcin Wojnar jest specjalistą psychiatrii, kierownikiem Katedry i Kliniki Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, profesorem wizytującym (Adjunct Professor) w Department of Psychiatry na University of Michigan w Ann Arbor w USA.

Nałogowi palacze z różnych powodów trafiają do gabinetu psychiatry. Jakiego rodzaju porady mogą oczekiwać, poza tą oczywistą, żeby ze względów zdrowotnych porzucili bardzo szkodliwe uzależnienie?

Psychiatrzy raczej nie sugerują pacjentom, żeby rzucili nałóg, ponieważ doskonale wiedzą, że większość osób z różnego rodzaju zaburzeniami psychicznymi jest uzależniona od nikotyny. W takiej sytuacji jakakolwiek sugestia raczej będzie nieskuteczna. Warto przy tym dodać, że istnieje takie przekonanie, zwłaszcza wśród personelu szpitali psychiatrycznych, że jeżeli pacjent przestanie palić w trakcie leczenia czy podczas zaostrzenia choroby psychicznej, to jego stan może się pogorszyć. Oczywiście, nie ma na to żadnych dowodów opartych na wiarygodnych wynikach badań. Stąd też osobom uzależnionym zawsze należy zaoferować jakiś konkretny rodzaj pomocy w rzuceniu czy chociażby ograniczeniu palenia, żeby czuli, że nie są z tym problemem sami i nie muszą robić tego na własną rękę. Poza propozycją psychoterapii, można poinformować palacza o środkach farmakologicznych dostępnych na rynku, a także zastępczych formach przyjmowania nikotyny, takich jak plastry nikotynowe, systemy podgrzewania tytoniu czy e-papierosy.

Czy palenie papierosów ma wpływ na zdrowie psychiczne, a dokładnie: czy może być przyczyną występowania zaburzeń psychicznych? Czy też jest dokładnie odwrotnie – to zaburzenia psychiczne skłaniają chorych do palenia?

Zjawisko to jest bardzo powszechne, a przy tym niezwykle złożone. Nie ma jednoznacznej odpowiedzi, w którym kierunku ta zależność funkcjonuje, a więc czy to palenie powoduje objawy zaburzeń psychicznych, czy też to choroby psychiczne skłaniają ludzi do sięgania po papierosy. Jako psychiatrzy traktujemy to jako współchorobowość. Należy bowiem podkreślić, że palenie tytoniu i uzależnienie od nikotyny jest niezwykle częstym zjawiskiem praktycznie we wszystkich zaburzeniach psychicznych.

Pacjenci psychiatryczni palą więcej niż inni?

Wielokrotnie więcej niż przeciętny człowiek z populacji ogólnej, który nie choruje psychicznie. Po papierosy najczęściej sięgają osoby uzależnione od narkotyków oraz od alkoholu. W tej grupie odsetek nałogowych palaczy sięga nawet 80 proc. Można wręcz powiedzieć, że zwykle jeden nałóg wpisany jest w drugi. Sytuacja wygląda podobnie w przypadku schizofrenii czy choroby afektywnej dwubiegunowej. Tutaj odsetek współchorobowości wynosi ponad 70 proc.

Skąd bierze się ta współzależność?

Przyczyn takiego stanu może być wiele. Przede wszystkim zarówno uzależnienie od nikotyny, jak i inne choroby psychiczne, mogą mieć wspólne czynniki etiologiczne. Należą do nich m.in. uwarunkowania genetyczne. Prowadzone były badania bardzo dokładnie wskazujące, że istnieją pewne warianty genów, szczególnie tych związanych z neuroprzekaźnikami, wpływającymi na funkcje ośrodkowego układu nerwowego, które występują zarówno u osób uzależnionych od nikotyny, jak i chorych na schizofrenię czy chorobę afektywną dwubiegunową.

Podłoże genetyczne uzależnienia od nikotyny najczęściej dotyczy układu acetylocholinergicznego, w którym istnieją receptory nikotynowe. Jeżeli występuje jakaś zmienność w obrębie tego układu, to z dużym prawdopodobieństwem można podejrzewać, że będzie miało to wpływ na to, czy i jak człowiek pali oraz czy jest podatny na uzależnienie. A jednocześnie różne warianty genów, które kodują te receptory, są równie istotne w patogenezie innych chorób psychicznych, np. schizofrenii.

Czyli wszystko może być kwestią genetyki?

Być może to nawet nie jest tak, że palenie powoduje chorobę lub choroba powoduje palenie, ale oba te zjawiska są uwarunkowane wspólnym podłożem genetycznym. Jednak podobnie jest też z czynnikami środowiskowymi, np. silnymi stresorami czy traumą wczesnodziecięcą, które mogą w dużym stopniu wpłynąć na rozwój psychologiczny człowieka, a tym samym sprzyjać wystąpieniu pewnych zaburzeń psychicznych (np. depresji, zaburzeń lękowych) oraz skłonności do uzależnienia od nikotyny. Warto również wspomnieć o innym dość powszechnym zjawisku. Mianowicie pacjenci psychiatryczni na wczesnych etapach choroby czy przed pierwszym pobytem w szpitalu często nie palą, a potem, wraz z rozwojem objawów, zaczynają sięgać po papierosy, palą coraz więcej, aż w końcu się uzależniają.

Wiadomo, dlaczego tak się dzieje?

Może to wynikać z różnych powodów. Część chorych sama odkrywa albo dowiaduje się od innych pacjentów, że podczas palenia pewne objawy zaburzeń psychicznych są mniej dokuczliwe czy przykre. Niektórzy odczuwają poprawę w zakresie funkcji poznawczych czy objawów negatywnych, np. w przebiegu schizofrenii. Istnieje również grupa pacjentów, którzy są niechętni przyjmowaniu leków i zauważają, że papierosy osłabiają ich działanie. Nikotyna wpływa bowiem na funkcję enzymów wątrobowych, które są odpowiedzialne za metabolizm większości leków psychotropowych. Podczas palenia wzrasta aktywność tych enzymów, co powoduje, że leki te są szybciej rozkładane, a tym samym nie wywierają odpowiedniego efektu terapeutycznego.

Poza tym należy pamiętać, że palenie wpływa na funkcję osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej, a więc aktywność hormonalną, w tym wydzielanie kortyzolu. Palenie powoduje wzmożoną reakcję na stres, przez co może przyczyniać się do rozwoju zaburzeń lękowych czy depresyjnych. Jak widać, te zależności są niezwykle złożone, więc odpowiedź na zadane pytanie nie może być jednoznaczna.

W zaktualizowanej w tym roku Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) ICD-11 wyodrębniono kategorię zaburzeń związanych z uzależnieniem od nikotyny. WHO wyraźnie wskazuje nikotynizm jako nałóg o podłożu psychicznym. Tymczasem w tworzenie polskich wytycznych leczenia nikotynizmu najczęściej angażowani są pulmonolodzy, kardiolodzy czy onkolodzy. Dlaczego brakuje psychiatrów?

To bardzo dobre pytanie, jednak odpowiedź na nie wymaga głębszej refleksji i analizy sytuacji. W poprzedniej wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 także istniała grupa zaburzeń związanych z używaniem tytoniu, jednak nie wprost nikotyny. Była ona umieszczona w rozdziale poświęconym zaburzeniom psychicznym, w kategorii zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych. Tak więc, nie jest to żadna nowość, jednak ICD-11 podkreśla, że chodzi specyficznie o nikotynę, a nie generalnie tytoń. Podobnie jest w amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych, czyli DSM-5.

W Polsce uzależnieniem od nikotyny najpierw się zajmowali się onkolodzy. Historycznie pierwsze badania na ten temat prowadziła grupa naukowców pod kierunkiem prof. Witolda Zatońskiego w Centrum Onkologii w Warszawie. Oczywiście, można to wytłumaczyć w ten sposób, że jednym z najgroźniejszych i najbardziej śmiertelnych powikłań przewlekłego palenia papierosów jest rak płuca. Obecnie bardzo aktywni na tym polu są pulmonolodzy i kardiolodzy, co też można zrozumieć, bo palenie – poza rakiem płuc – bardzo często prowadzi do rozwoju przewlekłej obturacyjnej choroby płuc oraz powikłań sercowo-naczyniowych. W tej historii rzeczywiście brakuje psychiatrów...

Ma pan profesor jakąś teorię, dlaczego tak jest?

Po części wynika to z faktu, że choć uzależnienie od nikotyny rzeczywiście mieści się w kategorii zaburzeń psychicznych, to jako takie częściej daje konkretne powikłania somatyczne. Niewiele mówi się o konsekwencjach stricte psychiatrycznych, ponieważ nie są one częste, wystarczająco jednoznaczne i nie zmuszają do podejmowania praktycznie żadnych interwencji. Oczywiście, należałoby odwrócić ten trend i sprawić, by psychiatrzy również zajęli się tym tematem. Dotyczy to zwłaszcza poradnictwa oraz terapii uzależnienia na wczesnym etapie, gdy jest największa szansa, aby pacjent wyszedł z nałogu. Uważam, że w tym zakresie to właśnie tutaj jest ogromna luka naszego systemu opieki zdrowotnej. Tym bardziej, że w Polsce nie ma wyodrębnionej specjalizacji medycyny uzależnień, a więc obszar ten podłączony jest pod psychiatrię. Tymczasem środowisko psychiatryczne koncentruje swoje wysiłki terapeutyczne na poważniejszych problemach klinicznych i uzależnienie od nikotyny jako takie pozostaje sferą przez nich całkowicie zaniedbaną.

Poza terapią w gabinecie, nikotynizm można leczyć również farmakologicznie. Zarejestrowane są zarówno nikotynowa terapia zastępcza, jak i trzy leki: bupropion, wareniklina i cytyzyna. Żaden z tych preparatów nie jest refundowany przez NFZ, co zmniejsza ich dostępność finansową dla wielu pacjentów. Jaka jest krótko- i długofalowa skuteczność farmakoterapii nikotynizmu?

Niestety, zarówno nikotynowa terapia zastępcza, jak i zarejestrowane leki stosowane w leczeniu uzależnienia od nikotyny są metodami mało efektywnymi. Owszem, w początkowym etapie stosowania mogą przez jakiś czas działać, jednak ich długofalowa skuteczność w postaci trwałej abstynencji nie przekracza 20 proc. A przecież to właśnie jest istotą i celem w leczeniu każdego uzależnienia.

Notabene nie jest to żaden wyjątek, ponieważ farmakoterapia jest piętą achillesową lecznictwa uzależnień w ogóle. Trzeba również podkreślić, że Polska należy do krajów, w których palacze najrzadziej w Europie pragną rzucić palenie. Mniej chętni są tylko Węgrzy i Rumuni. Tak więc polskie społeczeństwo nie podejmuje zbyt często takich prób, a ci, którzy już się na to zdecydują, sięgają zwykle po nikotynową terapię zastępczą lub leki. I tutaj „zaczynają się schody”, bo w większości przypadków nie są one dobrze tolerowane ze względu na dużą liczbę dokuczliwych działań niepożądanych.

Psychologia i psychiatria
Specjalistyczny newsletter przygotowywany przez ekspertów
ZAPISZ MNIE
×
Psychologia i psychiatria
Wysyłany raz w miesiącu
Specjalistyczny newsletter przygotowywany przez ekspertów
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Jakich?

Nikotynowa terapia zastępcza (w postaci np. plastrów, tabletek, gum) bardzo często powoduje uporczywe zaburzenia snu, zaburzenia rytmu serca, a nawet - paradoksalnie – może nasilać głód nikotynowy, który zmusza do przerwania kuracji i sięgnięcia po papierosa.

Nie lepiej wygląda tolerancja dostępnych leków. Bupropion, który był pierwszym preparatem zarejestrowanym w terapii uzależnienia od nikotyny, w większych dawkach obniża próg drgawkowy, przez co swego czasu został chwilowo wycofany z rynku, po czym zredukowano zalecaną dawkę dobową leku. Dzięki temu obecnie nie zwiększa już tak bardzo ryzyka drgawek padaczkowych, jednak nadal może powodować zaburzenia rytmu serca i wzrost ciśnienia tętniczego krwi, co jest szczególnie niebezpieczne u osób z nadciśnieniem oraz innymi chorobami sercowo-naczyniowymi, które de facto są powszechne wśród palaczy.

Kolejny lek - wareniklina - wydawał się początkowo bardzo obiecującym środkiem w leczeniu uzależnienia od nikotyny, mimo iż w praktyce sposób jego dawkowania jest dość skomplikowany, co dla wielu pacjentów stanowi niemałe wyzwanie. Z czasem okazało się, że przy niewielkiej skuteczności daje szereg działań niepożądanych, zarówno mniej groźnych, takich jak nudności czy zaburzenia snu, ale też zwiększa ryzyko depresji, lęku, myśli oraz zachowań samobójczych. Ostatni lek z dostępnych w Polsce i zarejestrowanych w leczeniu uzależnienia od nikotyny to cytyzyna. Jest to preparat pozyskiwany z nasion złotokapu zwyczajnego, które w dużych dawkach są trujące. Ten lek także powoduje dużo działań niepożądanych, w tym wymioty, nudności, biegunkę, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszenie czynności serca, rozszerzenie źrenic, osłabienie i ogólne złe samopoczucie. Jest to chyba najsłabiej tolerowany lek z wszystkich wymienionych, mimo że jest dostępny bez recepty.

W związku z częstymi nawrotami palaczy do nałogu, a tym samym rezygnacji z abstynencji nikotynowej, wspomina się dzisiaj o programach redukcji szkód. Na czym one polegają i czy stosuje się je w psychiatrii?

Redukcja szkód jest bardzo ciekawą strategią pomagania osobom chorym w sytuacjach, gdy nie ma skutecznych możliwości leczenia. Polega ona na minimalizowaniu rozmaitych zagrożeń wynikających z choroby i ma swoje ugruntowane miejsce w terapii uzależnień. Należy jednak podkreślić, że nie jest to leczenie sensu stricte, które ma na celu zaprzestanie używania substancji psychoaktywnej, ale określony sposób postępowania, ograniczający ryzyko groźnych powikłań nałogu.

W terapii uzależnień lekarze często dochodzą do etapu, w którym zdają sobie sprawę, że nie są w stanie wyleczyć chorego i stają się całkowicie bezsilni wobec nałogu, powodującego wiele poważnych następstw zdrowotnych, skracających życie pacjenta o kilkanaście czy nawet kilkadziesiąt lat. Dotyczy to głównie uzależnienia od narkotyków i alkoholu, ale również nikotyny. Wówczas szukają sposobu, aby zmniejszyć ryzyko tych powikłań, które mogą się przyczynić do śmierci. W przypadku nikotyny chodzi o zminimalizowanie szans na rozwój różnego rodzaju nowotworów, chorób płuc czy zaburzeń układu sercowo-naczyniowego.

Mówi pan profesor o „ugruntowanym miejscu” programów redukcji szkód w terapii uzależnień. W jakich obszarach dokładnie są one stosowane?

Początkowo programy redukcji szkód stosowano wobec osób uzależnionych od narkotyków. Ich celem było utrzymanie tych chorych przy życiu w jak najlepszym możliwym stanie zdrowia, a więc ochrona przed przedawkowaniem oraz zminimalizowanie ryzyka zakażenia wirusami HBV, HCV, HIV czy infekcji bakteryjnych, prowadzących niekiedy do rozwoju sepsy. Przykładem tego typu strategii w grupie osób uzależnionych od opioidów jest terapia substytucyjna, polegająca na podawaniu metadonu w formie doustnej w ściśle określonych dawkach. Jest to środek, który działa na te same receptory w układzie nerwowym co heroina, dzięki czemu osoby uzależnione nie mają potrzeby sięgania po narkotyki nielegalne, w formie dożylnej, które są przyjmowane najczęściej w sposób niekontrolowany, często za pomocą brudnych igieł i strzykawek. Oczywiście, istnieją również inne środki, które korygują objawy abstynencyjne, łagodzą zaburzenia psychiczne, występujące w efekcie używania danego narkotyku. Niektóre z nich są pozbawione składników prowadzących do uzależnienia.

Bardzo ważną metodą w strategii redukcji szkód wśród osób uzależnionych od opioidów jest podawanie naloksonu w sprayu donosowym w sytuacji przedawkowania, gdy tracą oni przytomność i istnieje ryzyko zatrzymania akcji oddechowej, a w efekcie śmierci. Wówczas nalokson ratuje życie. Co ważne, nie musi być on podany przez lekarza, ale przez osoby z otoczenia uzależnionych, które przechodzą w tym celu specjalne przeszkolenie i zostają wyposażone w ten lek. Inną interesującą i niezwykle skuteczną metodą redukcji powikłań wśród narkomanów są akcje bezpłatnej wymiany igieł i strzykawek. Odbywają się one zwykle w określonych punktach, gdzie osoba uzależniona może się zgłosić i pozostaje anonimowa. Ogranicza to w dużym stopniu liczbę ciężkich, nierzadko śmiertelnych zakażeń.

Jak program redukcji szkód może pomóc osobom uzależnionym od nikotyny?

Strategię tę próbowano wykorzystać w tym obszarze już od lat 50. ubiegłego wieku. Pierwszym zabiegiem, który miał zmniejszyć następstwa palenia, było zastosowanie filtrów do papierosów. Uważano wówczas – na co nie było rzetelnych badań naukowych – że taki filtr zatrzyma większość szkodliwych substancji, znajdujących się w dymie papierosowym. Później wprowadzono papierosy typu light, o mniejszej zawartości tytoniu i substancji smolistych. W potocznym rozumieniu miały być one mniej szkodliwe. Znowu jednak nie potwierdzały tego żadne wiarygodne badania naukowe. Co więcej, efektem obu tych działań była intensyfikacja palenia.

Z kolei pierwsze, już naukowe, podejście do redukcji szkód wywołanych paleniem tytoniu znalazło się w słynnym raporcie, opublikowanym przez Amerykańską Akademię Nauk w 2001 r. Od tamtego czasu do użytku weszło wiele nowoczesnych metod związanych z tą strategią. Obecnie najbardziej skuteczne w kontekście redukcji szkód dotyczących palenia papierosów wydają się być wyroby tytoniowe zmodyfikowanego ryzyka (ang. modified risk tobacco products). Należą do nich bezdymne produkty tytoniowe, np. systemy podgrzewania tytoniu czy – popularny zwłaszcza w krajach skandynawskich, a w Polsce zakazany – snus. Snus jest używką na bazie tytoniu, zażywaną doustnie poprzez umieszczenie jej za dolną lub górną wargą, skąd nikotyna wchłania się poprzez śluzówkę. Niewątpliwie wyroby te pozwalają na dawkowanie nikotyny w sposób dość bezpieczny, bez wysokiego ryzyka większości groźnych powikłań, w tym karcynogenezy.

Wielu ekspertów uważa jednak programy redukcji szkód za nieetyczne. Jakie jest nastawienie środowiska psychiatrów?

Psychiatrzy mają dość duże doświadczenie z leczeniem pacjentów uzależnionych od narkotyków, zwłaszcza opioidów, a także stymulantów czy alkoholu. To sprawia, że zdają sobie sprawę z tego, że redukcja szkód bywa często jedyną alternatywą dla osób głęboko uzależnionych, które albo nie są w stanie, albo po prostu nie chcą utrzymać abstynencji. W takim przypadku należy myśleć o tym, jak uniknąć najbardziej poważnych następstw związanych z nałogiem.

Program redukcji szkód to nie jest przyzwolenie na zażywanie narkotyków czy palenie papierosów, tylko wykorzystywanie dostępnych metod, pozwalających na ograniczenie ich stosowania, a tym samym zminimalizowanie negatywnych skutków tych zachowań. Osobom o radykalnych poglądach, którzy uważają, że jedyną opcją jest całkowita abstynencja, mogę przytoczyć statystyki, z których wynika, że zaledwie 4-5 proc. osób uzależnionych od opioidów po rocznej terapii w zamkniętym ośrodku terapeutycznym jest w stanie powstrzymać się od powrotu do nałogu. W takim przypadku redukcja szkód wydaje się jedynym sensownym rozwiązaniem. Warto przy tym podkreślić, że nikotyna jest jedną z najsilniej uzależniających substancji psychoaktywnych. Jej moc uzależnienia porównuje się z heroiną, morfiną czy kokainą.

Papierosy są numerem jeden na liście używek, którym ulega polskie społeczeństwo. Czy dostrzega pan miejsce dla nowych rozwiązań w leczeniu z tego uzależnienia?

W Polsce mamy ok. 8 mln palących, ponieważ – zgodnie ze statystykami – jest 26 proc. pełnoletnich osób, które regularnie sięgają po papierosy. Jednocześnie, tak jak wspomniałem, w tej grupie nie ma tak naprawdę zbyt wielu chętnych do rzucenia palenia. Z tego względu w naszym kraju należałoby stworzyć stosowne rekomendacje czy nawet różnego rodzaju programy, które będą promowały redukcję szkód wśród osób uzależnionych od nikotyny.

Podczas Światowego Forum o Nikotynie, które odbyło się w czerwcu w Warszawie, prof. Karl Fagerström, twórca kwestionariusza pozwalającego ocenić stopień uzależnienia osoby palącej papierosy od nikotyny, postawił tezę, że niektóre produkty nikotynowe, stosowane w programach redukcji szkód u pacjentów palących papierosy, mogą okazać się tym, czym na początku były dla nich preparaty nikotynozastępcze...

Prof. Fagerström jest największym autorytetem na świecie w zakresie uzależnienia od nikotyny. Proponowane przez niego podejście do programów redukcji szkód może okazać się przełomowym rozwiązaniem, które zminimalizuje groźne konsekwencje zdrowotne, a tym samym wydłuży życie palaczom. W pełni podzielam jego opinię.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.