Prof. Tadeusz Pieńkowski: Możliwe jest skuteczniejsze leczenie chorych na wczesnego HER2-dodatniego raka piersi

Rozmawiała Monika Rachtan. Materiał partnera
opublikowano: 28-12-2020, 19:16

Nawet 30 proc. pacjentek z rakiem HER2+, u których zastosowano leczenie uzupełniające, może rozwinąć progresję choroby w perspektywie 10 lat. Najnowsze badania potwierdzają, że wydłużenie czasu leczenia pooperacyjnego przez podanie neratynibu po uprzedniej terapii trastuzumabem przynosi tym chorym dodatkową korzyść. Niestety lek nadal nie jest w Polsce refundowany – rozmawiamy z dr. hab. n. med. Tadeuszem Pieńkowskim, prof. nadzw. CMKP.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
Dr hab. n. med. Tadeusz Pieńkowski prof. nadzw. CMKP
jest specjalistą onkologii klinicznej, kierownikiem Kliniki Onkologii i Chorób Piersi i CMKP, I zastępcą kierownika Oddziału Radioterapii i Onkologii CSKMSWiA oraz prezesem Polskiego Towarzystwa do Badań nad Rakiem Piersi.

U ilu pacjentek w Polsce diagnozuje się rocznie wczesnego HER2+ raka piersi? Czy pomimo zastosowanego leczenia może dojść u tych pacjentek do nawrotu choroby?

Krajowy Rejestr Nowotworów nie prowadzi zestawienia, które pozwoliłoby określić dokładną liczbę pacjentek z rakiem HER2+. Szacuje się, że u około 20 proc. wszystkich nowo rozpoznawanych chorych na raka piersi stwierdza się nadmierną ekspresję receptora HER2. W Polsce rocznie na raka piersi zapada niemal 20 tysięcy chorych. Możemy zatem założyć, że raka piersi HER2+ rozpoznajemy rocznie u 4 tysięcy chorych.

Dobrą informacją dla wszystkich jest to, że w przypadku raka piersi HER2+ dysponujemy bardzo dobrym sposobem leczenia, jakim jest pooperacyjne podawanie programów zawierających trastuzumab. Udokumentowanie skuteczności tego leku było wielkim osiągnięciem, które uratowało życie dziesiątkom tysięcy chorych kobiet na świecie. Niestety nie opracowano jeszcze lekarstwa, które byłoby w stanie pomóc wszystkim chorym w równym stopniu. W przypadku leczenia z zastosowaniem trastuzumabu w 10-letnim horyzoncie czasowym od leczenia operacyjnego nawrót choroby dokonuje się u około 30 proc. pacjentów. Dlatego istotne jest poszukiwanie nowych sposobów leczenia, tak aby skuteczność tego postępowania zwiększyć.

Jakie terapie zmniejszające ryzyko nawrotu wczesnego HER2+ raka piersi są obecnie dostępne w ramach programu lekowego? Czy możliwe jest zastosowanie w ramach leczenia pooperacyjnego dodatkowej terapii, pozwalającej na uzyskanie jeszcze lepszego efektu?

Przyrodzoną cechą, związaną z biologią nowotworów, jest ich zdolność do przerzutów odległych rozumianych jako pojawienie się, niekiedy nawet w odległych anatomicznie lokalizacjach, identycznych zmian jak te, które były obecne w guzie pierwotnym. U wszystkich chorych na nowotwory złośliwe ryzyko takiego niekorzystnego przebiegu sytuacji istnieje, ale prawdopodobieństwo wystąpienia tego zjawiska jest różne. Są to zmiany, których wykrycie jest poniżej detekcji za pomocą wszelkich możliwych metod dostępnych nie tylko w Polsce, ale na całym świecie.

U chorych na wczesnego HER2-dodatniego raka piersi istnieją wskazania do podawania systemowego leczenia okołooperacyjnego. Leczenie to rozpoczynane jest przed planowanym zabiegiem operacyjnym (nazywa się je leczeniem neodjuwantowym) i kontynuowane po operacji, jako klasyczne leczenie uzupełniające (adjuwantowe).

Leczenie to polega na podawaniu chemioterapii skojarzonej z lekami anty-HER2. Polski program lekowy umożliwia prowadzenie takiej terapii z wykorzystaniem– trastuzumabu i chemioterapii lub w niektórych sytuacjach, w gorzej rokujących przypadkach, możliwe jest skojarzenie trastuzumabu, pertuzumabu i chemioterapii. Cel tego leczenia jest podwójny. Przede wszystkim ograniczony zostaje zakres miejscowy choroby, zarówno guza pierwotnego w piersi, jak i potencjalnych przerzutów w węzłach pachowych. Ma to na celu zmniejszenie zasięgu interwencji chirurgicznej. Szczególnie istotna jest tu możliwość wykonania u chorych biopsji węzła wartowniczego i uniknięcie ryzyka związanego z powikłaniami takimi jak obrzęk limfatyczny kończyny.

Drugim celem tej terapii jest leczenie mikroprzerzutów, które u tych chorych mogą występować.

Zatem nie u wszystkich takie systemowe leczenie okołooperacyjne jest wskazane i prowadzone. Jednak u pacjentów wysokiego ryzyka, celem leczenia systemowego, jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia niekorzystnej dla pacjenta sytuacji. Niestety obecnie nie jesteśmy w stanie zminimalizować go do zera i pewnie nigdy nie będziemy w stanie tego zrobić. Chciałbym jednak podkreślić, że większość chorych z rakiem HER2+ może zostać skutecznie wyleczona i dożyć sędziwego wieku bez wznowy choroby. Natomiast pacjenci, u których ta wznowa wystąpiła, mogą być skutecznie leczeni.

Co w praktyce oznacza stwierdzenie „brak choroby resztkowej” w badaniu histopatologicznym u pacjentki? Czy taka chora może mieć pewność, że jest całkowicie wyleczona z raka piersi?

W przypadku systemowego leczenia przedoperacyjnego (neoadjuwantowego) mamy do czynienia z sytuacją, w której czynnikiem świadczącym o skuteczności tego leczenia jest brak w usuniętym preparacie cech nowotworu. W takiej sytuacji mówimy o całkowitej patologicznej remisji choroby, która jest bardzo dobrym czynnikiem rokowniczym. W zależności od prognostycznych czynników klinicznych, histopatologicznych i molekularnych całkowitą patologiczną remisję choroby można osiągnąć u ponad 50 proc. chorych. U pozostałej części chorych w usuniętym materiale stwierdza się przetrwałe zmiany nowotworowe. Przez wiele lat prowadzono różne rozważania na temat optymalnych metod leczenia, które można wykorzystać u chorych z chorobą resztkową. Tradycyjnie stosowano ten sam rodzaj leczenia co przed operacją. Obecnie dysponujemy wynikami randomizowanego badania klinicznego o akronimie KATHERINE, w którym u chorych, którzy przebyli wstępne leczenie z udziałem leków anty-HER2, następnie przeprowadzono leczenie operacyjne. U chorych, u których nie stwierdzono patologicznej remisji, dokonano randomizacji. U części chorych zastosowano T-DM1, czyli koniugat trastuzumabu z lekiem cytostatycznym emantanzyną, natomiast w ramieniu kontrolnym chorym podano sam trastuzumab. Wyniki tego badania pokazały, że u chorych, którym podawano koniugat trastuzumabu i cytostatyku, uzyskano statystycznie znamienne wydłużenie czasu do nawrotu choroby. Obecnie jest to rekomendowany sposób postępowania w tej grupie chorych. Niestety w polskim systemie ochrony zdrowia nie jest on refundowany.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Stosowanie neratynibu zostało uwzględnione w wytycznych europejskich towarzystw onkologicznych. Według skali oceny korzyści klinicznej: The ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MBCS) neratynib stosowany w leczeniu wczesnego raka piersi otrzymał najwyższą możliwą notę – A. Czy dotychczasowy brak decyzji resortu zdrowia w zakresie refundacji neratynibu jest zgodny z aktualną wiedzą medyczną?

Poszukiwania skutecznych terapii dla pacjentek, u których w perspektywie 10 lat może nastąpić nawrót choroby, rozwinęły się w dwóch kierunkach. Pierwszy z nich to skojarzone leczenie polegające na zastosowaniu dwóch leków anty-HER2: tj jednoczesnego stosowania trastuzumabu i pertuzumabu w skojarzeniu z chemioterapią. Skuteczność takiej terapii udowodniono w badaniu APHINITY. Wyniki tej analizy pokazały, że zastosowanie dwóch leków anty-HER2 w porównaniu z samym trastuzumabem przynosi dodatkową korzyść w postaci wydłużenia czasu do nawrotu inwazyjnego raka piersi.

W innym badaniu przetestowano odmienną koncepcję. Zakładała ona wydłużenie czasu leczenia przez sekwencyjne stosowanie leków anty-HER2 o różnym mechanizmie działania. Ta hipoteza oceniona została w badaniu ExteNET, w którym w grupie chorych, które zakończyły roczne leczenie uzupełniające z udziałem trastuzumabu, dokonano randomizacji do leczenia neratynibem przez kolejny rok lub do grupy otrzymującej placebo. W badaniu ExteNET udokumentowano, że podawanie neratynibu powoduje wydłużenie czasu wolnego od nawrotu inwazyjnego raka piersi. W badaniu APHINITY u chorych, u których stwierdzono zajęte węzły regionalne, udało się osiągnąć istotną korzyść z leczenia, niezależnie od obecności receptorów hormonalnych. Natomiast w badaniu ExteNET, gdzie chore, u których w komórkach raka występowały receptory estrogenowe, odniosły większą korzyść z leczenia w porównaniu z chorymi, u których obecność tych receptorów nie stwierdzano. Terapie oceniane w obu badaniach nie są obecnie dostępne w polskim programie lekowym leczenia raka piersi HER2+, choć ich skuteczność została potwierdzona w omawianych randomizowanych badaniach klinicznych.

Do niedawna jeszcze wiele mówiło się o działaniach niepożądanych w terapii neratynibem, jakimi są głównie biegunki. Klinicyści podkreślają jednak, że prawidłowe prowadzenie leczenia i dobra współpraca z chorymi pozwala na praktycznie całkowite opanowanie wspomnianych toksyczności. W jaki sposób należy stosować lek neratynib, aby toksyczność terapii nie była powodem jej odstawienia?

Celem każdej terapii czy interwencji medycznej jest przyniesienie choremu korzyści, czy to w postaci wydłużenia życia, czy ustąpienia dolegliwości. Każde działanie medyczne związane jest jednak z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. W naszym postępowaniu staramy się uzyskać sytuację, w której potencjalne korzyści z terapii przeważają nad potencjalnymi zagrożeniami wynikającymi z jej zastosowania. Staramy się poczynić wszelkie działania, aby ryzyko tych powikłań zminimalizować. Leczenie neratynibem jest bezpieczne. Nie udokumentowano występowania zagrażających życiu pacjenta powikłań. Zaobserwowano jedynie jedno powikłanie, bardzo przykre dla chorych, które niekiedy zmuszało do przerwania terapii. Tym powikłaniem jest biegunka. Neratynib jest inhibitorem kinaz tyrozynowych związanych z czynnością receptorów HER1, HER2 i HER4. Wszystkie leki z tej grupy mają biegunkę wpisaną w swój profil toksyczności. W badaniu ExteNET nie stosowano i nie rekomendowano żadnej profilaktyki przeciwbiegunkowej, np. w postaci specjalnej diety. Dopiero kolejne badanie o akronimie CONTROL, którego wyniki zostały już w części opublikowane, wskazuje, że przestrzeganie odpowiednich zaleceń dietetycznych i profilaktyki polegającej na podawaniu loperamidu umożliwia znaczne zmniejszenie nasilenia biegunek i częstości ich występowania.

ZOBACZ TAKŻE rozmowę z prof. Tadeuszem Pieńkowskim o tym, jak poprawić skuteczność terapii pacjentek z rakiem piersi HER2+:

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.