Prof. Składowski: potrzebny jest plan rozwoju radioterapii śródoperacyjnej

Czym różni się radioterapia śródoperacyjna od klasycznej radioterapii? Jakie są wskazania do jej zastosowania?

Intra-operative Radiation Therapy (IORT), czyli napromienianie podczas zabiegu operacyjnego, jest najbardziej osobliwą metodą radioterapii. Po pierwsze, odbywa się na sali operacyjnej, w panujących tam warunkach sterylności, podczas znieczulenia lub narkozy pacjenta. Po drugie, wymaga specjalnej aparatury przeznaczonej do działania tylko w takich warunkach. Celem tej radioterapii jest zniszczenie komórek nowotworowych rozproszonych wokół loży wyciętego guza nowotworowego lub napromienienie nieoperacyjnej (niemożliwej do wycięcia) resztki guza poprzez otwartą ranę chirurgiczną. W tym wypadku radioterapia odbywa się bez zwłoki, jeszcze podczas operacji, kiedy chirurg potrafi bezpośrednio wskazać w operowanych tkankach i narządach miejsca zagrożone pozostawieniem komórek nowotworowych. Takie postępowanie zwiększa szansę na wyleczenie w sytuacjach wysokiego ryzyka nawrotu nowotworu po samodzielnej operacji. Radioterapia śródoperacyjna (nie mylić z radiochirurgią, która jest alternatywą dla klasycznej chirurgii) stosowana jest obecnie w leczeniu raka piersi, mięsaków tkanek miękkich i różnych nowotworów złośliwych operowanych w obrębie jamy brzusznej, zwłaszcza raka trzustki. Procedura IORT wymaga przynajmniej jednej godziny przerwy w działaniach chirurgicznych, umożliwiającej przygotowanie przez radioonkologa, fizyka medycznego i technika radioterapii aparatury do podania dokładnej i bezpiecznej pod względem geometrii i dozymetrii dawki promieniowania w warunkach anatomicznych operowanego miejsca organizmu oraz opuszczenia przez cały personel sali operacyjnej na czas ekspozycji promieniowania.

W grudniu 2022 r. Fundacja „To się leczy” opublikowała raport zatytułowany „Radioterapia śródoperacyjna — perspektywa kliniczna, pacjencka i systemowa”, z którego wynika, że dostępność tej metody w Polsce jest znikoma. Czy zgadza się pan z tą oceną?

Nie mogę zgodzić się z tak prostym i jednoznacznym wnioskiem. Dostępność to złe określenie, chodzi tu raczej o wykorzystanie metody, które, tu się zgadzam, jest znikome w większości ośrodków dysponujących sprzętem do IORT.

Z czego wynika niewielkie zainteresowanie radioterapią śródoperacyjną w naszym kraju? Fundacja „To się leczy”, powołując się na pana raport dotyczący stanu radioterapii onkologicznej, poinformowała, że w 2020 r. zastosowano ją jedynie u 243 pacjentów. Być może za mało jest w Polsce specjalistycznych aparatów umożliwiających przeprowadzanie zabiegów z wykorzystaniem tej metody?

Już od kilku lat mamy w Polsce taką sytuację, że aparatury do radioterapii w zasadzie nam nie brakuje. Wyeksploatowane i starsze niż 10 lat uniwersalne aparaty do teleradioterapii (przyspieszacze liniowe) są co roku sukcesywnie wymieniane na nowe, dzięki programowi realizowanemu przez Ministerstwo Zdrowia w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej. Podobnie jest z uniwersalnymi aparatami do brachyterapii (HDR) i systemami do planowania RT. Tym, czego nam brakuje, są ludzie, zwłaszcza lekarze specjaliści radioterapii onkologicznej i specjaliści fizyki medycznej pracujący dla radioterapii. Część z nich, wcale niemała, pracuje w więcej niż jednym ośrodku radioterapii. Tak więc zapewniając i realizując w miarę dobrze podstawowe zapotrzebowanie na radioterapię, ludzie ci nie są w stanie poświęcić się tak wysublimowanej i czasochłonnej metodzie leczenia, jaką jest IORT. Co więcej, w IORT mamy dodatkowy czynnik ludzki, czyli chirurgów. To od dobrej, bezpośredniej współpracy z nimi zależy ostatecznie sukces tej radioterapii. A dobra współpraca jest najbardziej możliwa w dużym ośrodku wielospecjalistycznym, posiadającym wyszkoloną i żądną sukcesów terapeutycznych i naukowych kadrę onkologów. Jeśli obecnie możliwości IORT wykorzystywane są w 20 proc., to zwiększanie liczby aparatów poprzez doposażenie nieprzygotowanych do tego ośrodków niewiele da.

Od kiedy radioterapia śródoperacyjna jest stosowana w Narodowym Instytucie Onkologii w Gliwicach, którego jest Pan dyrektorem? Ilu pacjentów rocznie korzysta z tej metody leczenia?

Od około 20 lat. Wykorzystujemy w tym celu specjalne i niedrogie aparaty generujące promieniowanie kilowoltowe i poprzez odpowiednie aplikatory umieszczane w loży wyciętego guza podajemy odpowiednią dawkę promieniowania w obrębie sfery tkanek zdrowych zagrożonych mikrorozsiewem komórek raka. W ten sposób leczymy najczęściej chore na raka podczas operacji oszczędzających gruczoł piersiowy, czyli w ramach tzw. procedury Breast Conserving Therapy oraz sporadycznie chorych na inne nowotwory. W 2022 r. przeleczyliśmy w ten sposób 199 chorych, podobnie jak w latach poprzednich. Pracownia Radioterapii Śródoperacyjnej gliwickiego oddziału Narodowego Instytutu Onkologii zebrała do tej pory ogromne doświadczenie kliniczne i legitymuje się najliczniejszą na świecie grupą chorych na raka piersi poddanych kilowoltowej IORT. Wyniki szeregu prac są publikowane od dawna i dziwię się, że autorzy i komentatorzy raportu „Radioterapia śródoperacyjna — perspektywa kliniczna, pacjencka i systemowa” nie zechcieli tego zauważyć.

Jako konsultant krajowy w dziedzinie radioterapii onkologicznej ma pan zapewne dostęp do informacji, w ilu ośrodkach onkologicznych w Polsce u pacjentów stosuje się radioterapię śródoperacyjną. Czy możliwe jest, że w którymś z nich stoi akcelerator, który nie jest używany?

Informacje dotyczące IORT i pozostałych zagadnień radioonkologicznych zawiera „Raport na temat stanu radioterapii w Polsce” sporządzany rokrocznie przez konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej na podstawie informacji przekazywanych z poszczególnych ośrodków w formie ankiety. Dane zawarte w raporcie nie są weryfikowane, ponieważ jest to niemożliwe logistycznie i myślę też, że niepotrzebne — znam osobiście większość kierowników ośrodków, mam zaufanie do rzetelności tych informacji i zakładam, że również dane na temat realizacji IORT w ośrodkach posiadających odpowiednią aparaturę są prawdziwe. Wynika z nich, że w 2021 r. na terenie naszego kraju w 9 placówkach znajdowało się fizycznie 10 aparatów do IORT, z czego 4 były używane do leczenia 424 pacjentów, w tym w samym tylko Oddziale NIO w Gliwicach do leczenia 246 pacjentów. Wygląda więc na to, że w 6 placówkach aparaty nie są wykorzystywane, nie znam jednak konkretnych powodów tego stanu rzeczy. Warto zauważyć, że część aparatów nie pracuje już od lat i są one własnością szpitali, które w swojej strukturze nie posiadają żadnej innej radioterapii.

Jak, pana zdaniem, można poprawić dostęp do radioterapii śródoperacyjnej? Być może problemem jest zbyt niska wycena tej procedury?

Aktualna wycena procedury jest akceptowalna, choć oczywiście mogłaby być wyższa i taką już w zasadzie jest, jeśli np. IORT raka piersi jest realizowana w ramach tzw. świadczenia KON (wymagane jest funkcjonowanie w ośrodku onkologicznym centrum kompetencji dla raka piersi, czyli Breast Unit). Ponieważ IORT jest metodą leczenia wymagającą współpracy radioonkologów i chirurgów, to najlepszym miejscem do jej wykorzystania jest duży, pełnoprofilowy ośrodek onkologiczny posiadający odpowiednią infrastrukturę i liczny personel, który zapewnia kompleksową opiekę dużej liczbie pacjentów. Co to konkretnie oznacza? Oznacza to potrzebę stworzenia planu rozwoju radioterapii śródoperacyjnej w Polsce pod auspicjami Ministerstwa Zdrowia, przy udziale konsultanta krajowego i Krajowej Rady do spraw Onkologii, w oparciu o mapy potrzeb onkologicznych i finansowanie zakupu aparatury w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej.

ZOBACZ TAKŻE: Ekspert: radioterapia śródoperacyjna w Polsce praktycznie nie istnieje