Prof. Selmaj: w SM ważna jest personalizacja leczenia

Stwardnienie rozsiane (łac. sclerosis multiplex, SM) jest najczęstszą nieurazową przyczyną trwałego inwalidztwa u młodych osób. Jaki jest przebieg tej choroby?

W pierwszej fazie najczęstsza jest postać rzutowo-remisyjna SM. Dotyczy ona ok. 90 proc. pacjentów, głównie w młodym wieku. W jej przebiegu okresowo pojawiają się nowe objawy neurologiczne lub nasilają już istniejące. Kolejne rzuty są poprzedzone różnym okresem względnej stabilizacji, trwającej od kilku miesięcy do kilku lat, w czasie których symptomy mogą się częściowo wycofywać. Bez leczenia jednak niesprawność stopniowo narasta. Postać rzutowo-remisyjna po wielu latach trwania choroby u większości pacjentów przechodzi w postać wtórnie postępującą, w której niesprawność wciąż się pogłębia, bez dotychczasowych rzutów, i zwykle prowadzi do ciężkiego inwalidztwa.

U niektórych, częściej z późnym początkiem choroby, występuje postać pierwotnie postępująca, w której nie obserwuje się rzutów, ale po pierwszych objawach następuje ciągłe pogarszanie sprawności, bez widocznych zaostrzeń. Dotyczy ona mniej niż 10 proc. pacjentów.

Do niedawna terapia nowo zdiagnozowanych pacjentów z SM rozpoczynała się od leków o mniejszej skuteczności. W ostatnio opublikowanym stanowisku Polskiego Towarzystwa Neurologicznego pada postulat o włączenie najbardziej skutecznego leczenia jak najszybciej po postawieniu diagnozy.

Postęp leczenia SM wynika z kolejnych odkryć oraz rozwoju badań klinicznych nad nowymi lekami. Początkowo chorzy nie mieli żadnych możliwości terapeutycznych. Pierwsze leki pojawiły się w połowie lat 90. XX w. Były to preparaty interferonu beta, które z dzisiejszej perspektywy mają umiarkowane działanie, ale wówczas stanowiły przełom. Później stopniowo powstały leki o coraz wyższej skuteczności i różnych mechanizmach działania. Pierwsze preparaty zaliczane do terapii wysokoefektywnych (ang. Highly Effective Treatment, HET/ang. Highly Efficacy Treatment Agents, HETA), które wykazywały dwukrotnie większą skuteczność terapeutyczną, zaczęły pojawiać się ok. 10 lat temu. Ich stosowanie wiązało się jednak z często poważnymi działaniami niepożądanymi. W związku z tym za standard przyjęto tzw. strategię eskalacyjną, czyli zastosowanie początkowo preparatów podstawowych o mniejszej skuteczności, ale o stosunkowo bezpiecznym profilu działania, a dopiero po niepowodzeniu tego typu terapii włączano HET/HETA.

Na przestrzeni ostatnich kliku lat pojawiły się jednak wysokoefektywne terapie, w przypadku których ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych jest stosunkowo niskie. To sprawiło, że zmieniły się wytyczne postępowania terapeutycznego. Obecnie, zgodnie z rekomendacjami wielu międzynarodowych instytucji naukowych, w tym m.in. The European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) i The European Academy of Neurology (EAN), zaleca się, by była możliwość stosowania preparatów z grupy HET/HETA w pierwszej linii leczenia. Wynika to z faktu, że bardzo wielu pacjentów nie odpowiada lub odpowiada słabo na leki o mniejszej skuteczności, a przez to w trakcie ich stosowania może dochodzić do nieodwracalnych zmian w układzie nerwowym.

W końcu „czas to mózg”.

Sformułowanie to początkowo odnosiło się do udaru mózgu, w przypadku którego decydują minuty od wystąpienia objawów do włączenia leczenia. W przypadku SM również jest ono trafne, chociaż znaczenie mają raczej dni czy tygodnie. HET/HETA to leki prewencyjne, które przy odpowiednio wczesnym zastosowaniu są w stanie zatrzymać rozwój choroby nawet na poziomie 80 proc. Im później zostaną wdrożone, tym potencjalnie więcej może pojawić się ubytków neurologicznych, których cofnięcie jest praktycznie niemożliwe.

Czy na skuteczność terapii może wpływać forma jej aplikacji?

Pośrednio tak, chociaż zarówno forma, jak i częstotliwość podawania leków zależy w głównej mierze od preferencji pacjenta. Niektórzy wolą tabletki, a inni iniekcje czy nawet wlewy dożylne. Wszystko ma swoje wady i zalety. W przypadku tabletek, które wydają się najwygodniejszą formą dozowania, istnieje ryzyko, że pacjent zapomni i pominie którąś dawkę. W przypadku iniekcji czy wlewów, które wiążą się pobytem w ośrodku medycznym, lekarzowi jest łatwiej kontrolować terapię, ponieważ zabiegi te są wykonywane pod jego nadzorem.

Skuteczne leczenie to nie tylko korzyść dla pacjenta, ale również dla systemu opieki zdrowotnej.

Na pewno tak. Przemawia za tym wiele aspektów farmakoekonomicznych. Terapie wysokoefektywne są co prawda droższe, ale też zdecydowanie skuteczniejsze. Ograniczają liczbę rzutów, a tym samym koniecznych interwencji medycznych, takich jak steroidoterapia czy hospitalizacje. Niestety, pomimo dostępności wielu opcji terapeutycznych w pierwszej linii leczenia, polscy pacjenci z postacią rzutowo-remisyjną SM wciąż mają bardzo ograniczony dostęp do wysokoefektywnych terapii, które są ulokowane dopiero w II linii leczenia.

Co gorsze, w naszym kraju kryteria oceny nieskuteczności terapii w przypadku strategii eskalacyjnej są bardzo wyśrubowane. Nie wystarczy jedno zaostrzenie choroby. Pacjent musi w czasie leczenia podstawowego mieć dwa poważne rzuty kliniczne lub jeden ciężki rzut zakończony hospitalizacją, a dodatkowo dwie nowe zmiany gadolinododatnie lub trzy nowe zmiany w sekwencji T2 w rezonansie magnetycznym. Są to kryteria arbitralne, nie wynikające z żadnych przesłanek naukowych, zdecydowanie zbyt mało elastyczne. Skutkiem tego jest to, że w programach lekowych jest zaledwie ok. 10 proc. chorych, którzy korzystają z HET/HETA.

Jakie są w związku z tym potrzeby refundacyjne?

Niektóre terapie wysokoefektywne powinny zostać przeniesione z drugiej do pierwszej linii leczenia, tak aby pacjenci mieli do nich dostęp od razu po postawieniu diagnozy, na podstawie decyzji lekarza prowadzącego. Dotyczy to zwłaszcza okrelizumabu, który jest podawany w postaci wlewów dożylnych co 6 miesięcy, ale też kladrybiny. Poza tym środowisko pacjenckie i lekarskie czeka na refundację kilku nowych preparatów, które niedawno zostały zarejestrowane przez Europejską Agencję Leków (ang. European Medicines Agency, EMA) i obecnie są zgłoszone do refundacji w pierwszej linii leczenia. Mam tu na myśli ofatumumab, lek stosowany w postaci wstrzyknięcia podskórnego, a także ozanimod — nowy preparat w postaci tabletek. Notabene ciągle nie jest refundowany jedyny preparat do leczenia postaci wtórnie postępującej — siponimod.

Możliwość stosowania wysokoefektywnych terapii HEFT (ang. High Efficacy Frontline Treatment) jako leku pierwszego wyboru nie tylko poprawia rokowanie, ale również normalizuje proces leczenia, który dzięki temu w dużo większym stopniu zależy od opinii i wiedzy lekarza. SM to choroba bardzo złożona, która u każdego przebiega inaczej, dlatego to lekarz prowadzący pacjenta, znający jego wszystkie uwarunkowania, powinien mieć możliwość doboru odpowiedniego leczenia, bez konieczności dostosowywania się do sztywnych schematów. Obecnie w każdym obszarze medycyny dąży się przecież do personalizacji terapii.

ZOBACZ TAKŻE: Stwardnienie rozsiane: indywidualizując terapię, poprawiamy jakość życia chorych

Stwardnienie rozsiane jest powikłaniem infekcji wirusowej?