Ustawa o zdrowiu publicznym została przyjęta w 2015 r. W zamyśle ustawodawcy oraz licznych ekspertów, którzy wskazywali na konieczność jej uchwalenia, miała porządkować prawnie i systemowo obszar zdrowia publicznego, przede wszystkim wzmocnić profilaktykę oraz edukację zdrowotną.

Zdrowie publiczne odpowiedzią na choroby cywilizacyjne?

Jak zaznacza senator Beata Małecka-Libera, kilka i kilkanaście lat temu najpoważniejszym wyzwaniem był przyrost pacjentów z chorobami określanymi jako cywilizacyjne, wśród których znaczącą rolę odgrywają czynniki zależne od stylu życia.

– Były to choroby związane z otyłością, zanieczyszczeniem środowiska i paleniem papierosów. Nie mieliśmy wówczas systemowych rozwiązań tego problemu. Spodziewaliśmy się, że ustawa o zdrowiu publicznym będzie panaceum na to wyzwanie. Opracowanie ustawy i jej przeprowadzanie przez prace legislacyjne nie było proste, wywoływało sporo kontrowersji. Mam takie poczucie, że do dziś brakuje prawidłowego zrozumienia tego, czym jest zdrowie publiczne. Nie docenia się też odpowiednio jego rangi. Tymczasem narzędzia zdrowia publicznego nie dotyczą wyłącznie systemu ochrony zdrowia. Ich skuteczne wdrożenie wymaga współpracy i zaangażowania wielu sektorów: zdrowia, edukacji, infrastruktury, finansów, rolnictwa. Jest to bardzo trudne. Wydawało nam się, że przyjęcie ustawy o zdrowiu publicznym będzie momentem przełomowym, a sama ta dyscyplina „wejdzie na salony”. Mimo że w ustawie znalazły się wszystkie kluczowe kwestie, a w budżecie przewidziano środki finansowe na realizację Narodowego Programu Zdrowia, nie przyniosło to spodziewanych efektów. Pandemia COVID-19 w zasadzie zapisy ustawy o zdrowiu publicznym zresetowała — zwróciła uwagę senator Beata Małecka-Libera.

Jak podkreśliła, wskaźniki zdrowotne polskiej populacji nie uległy poprawie, a wręcz się pogorszyły.

Ustawa o zdrowiu publicznym martwym prawem?

Pandemia sprawiła, że zdrowie publiczne zostało wreszcie tematem szerokich dyskusji i przedmiotem społecznego zainteresowania. Ma to jednak również swoje gorsze strony, co widać na przykładzie dyskusji wokół szczepień ochronnych, szczególnie szczepień przeciwko SARS-CoV-2.

– W początkach pandemii wydawało się, że idea szczepień ochronnych i jej społeczny odbiór paradoksalnie na niej zyskają, dziś już wiemy, że tak się nie stało. Badacze w najmniejszym stopniu nie spodziewali się, że tak skuteczne narzędzie walki z pandemią, jakim są szczepienia, będzie tak bardzo deprecjonowane. Eksperci zwracają uwagę na znaczenie cywilizacyjne osiągnięć zdrowia publicznego, z kolei przedstawiciele posłów i rządzących kontestują otwarcie zdrowie publiczne. Ich zdaniem, zdrowie można rozpatrywać wyłącznie na poziomie indywidualnym — zauważył prof. Mariusz Gujski, kierownik Zakładu Zdrowia Publicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Minister Niedzielski poinformował o wprowadzeniu obowiązku szczepień dla wybranych grup: medyków, nauczycieli i służb mundurowych. Ponownie przy tym powróciły zarzuty o segregację sanitarną i przymus, formułowane przez środowiska antyszczepionkowe.

– Na to, jak radzimy sobie z pandemią, składają się trzy kwestie: zmienny patogen, na który wpływ mam mocno ograniczony, działania władz o różnej skuteczności oraz postrzeganie zagrożenia zdrowotnego przez społeczeństwo. Niestety, jeśli chodzi o edukację społeczeństwa, mamy ogromne zaległości. Polskie społeczeństwo jest bowiem źle wyedukowane, fanatyczne, nadmiernie religijne, kontestujące wszystko i egocentryczne. Każdy interesuje się czubkiem własnego nosa, a nie tym, że np. brakuje miejsc dla pacjentów niecovidowych. Specjaliści chorób zakaźnych już od czasu epidemii SARS i innych incydentów apelowali o działanie, ponieważ mieliśmy pewność, że przy tym zagęszczeniu społecznym pandemia jest kwestią czasu. Została przyjęta znakomita ustawa, choć może niedostosowana do skali obecnego zagrożenia, ale i tak niewiele z tego przyszło. Tę pandemię zwalczymy, ale trzeba pomyśleć o kolejnych za 10-15 lat. Potrzebne są stanowcze działania, których teraz zdecydowanie brakuje — powiedział prof. Krzysztof Simon, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Jego zdaniem, działania w zakresie zdrowia publicznego i walki z COVID-19 muszą ulec radykalizacji, np. poprzez szybkie wprowadzenie obowiązku szczepień przeciwko SARS-CoV-2 i realnej weryfikacji certyfikatów covidowych. Ustawa o zdrowiu publicznym podzieliła los wielu innych aktów prawnych, które mimo przyjęcia do porządku prawnego, realnie nie są stosowane.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Nieczysta gra informacją wokół szczepień przeciwko SARS-CoV-2

Medyczne autorytety a polityczne spory

Dlaczego tak wielu pacjentów podważa tezy medycznych autorytetów, szczególnie w zakresie szczepień ochronnych i przeciwepidemicznych restrykcji?

– Podstawowym problem pozostaje to, że prawo w Polsce nie jest skutecznie egzekwowane. Ważnym elementem, którego także brakuje, jest edukacja i budowanie świadomości zdrowotnej. Bartłomiej Chmielowiec, rzecznik praw pacjenta, postulował już jakiś czas temu wprowadzenie do szkół przedmiotu wiedza o zdrowiu, ale nie udało się dotychczas tego zrealizować. Ponadto niespójny jest sam przekaz kierowany do społeczeństwa: raz słyszymy, że pandemia w zasadzie się skończyła, aby później dowiedzieć się, że zagrożenie nadal trwa. Co więcej, nawet ze strony środowiska medycznego płyną komunikaty, których autorzy negują zagrożenie związane z COVID-19. Akty prawne dające wiele możliwości lepszej kontroli nad pandemią i zdrowiem publicznym już są, ale musimy je wreszcie zacząć egzekwować — stwierdził Stanisław Maćkowiak z Federacji Pacjentów Polskich oraz Krajowego Forum na Rzecz Terapii Chorób Rzadkich ORPHAN.

Eksperci zwrócili uwagę, że nawet najlepsze chęci ministra zdrowia są ostatnio torpedowane przez jego własne środowisko polityczne. Czy spotka się to z reakcją społeczną?

– Naród się otrząśnie. Idą święta, wiele rozmów toczonych przy wigilijnym stole będzie dotyczyć tego, kogo z powodu COVID-19 straciliśmy. Naród zauważy, że ci, którzy coś mu sugerują, są pozbawieni wiedzy, jak choćby różnej maści influencerzy. Ludzie zawsze zaczynają inaczej myśleć, gdy coś dotyka ich bezpośrednio. Muszę być w tej kwestii pryncypialny. Czy wolność jest ważna? Tak, ale ważniejsze jest zdrowie. Mnie dziś w obszarze zdrowia publicznego najbardziej brakuje silnej instytucji, która byłaby za ten obszar odpowiedzialna — ocenił prof. Jarosław Pinkas, konsultant krajowy w dziedzinie zdrowia publicznego.

Eksperci zgodzili, że w Polsce żyłoby się znacznie zdrowiej i dostatniej, gdyby politycy podejmowali decyzje w oparciu o wiedzę i rekomendacje ekspertów, a nie własne przekonania.

– Dziś wypowiedział się minister edukacji, który nie zgodził się z koncepcją działań przeciwepidemicznych ministra zdrowia. Chodzi o obowiązek szczepień przeciwko SARS-CoV-2 dla niektórych grup. Minister Czarnek powiedział, że nie zgodzi się na to, aby nauczyciele byli temu obowiązkowi poddani. Oto właśnie mamy decyzję polityczną, która wyrasta na podstawie poglądów, a nie wiedzy. Ta decyzja później kształtuje naszą rzeczywistość. Ustawa o zdrowiu publicznym powinna być strategicznym elementem regulującym bezpieczeństwo zdrowotne w Polsce, minister zdrowia powinien być tak naprawdę ministrem zdrowia publicznego i to w randze wicepremiera. To od zdrowia zależy bezpieczeństwo kraju — podsumował prof. Bolesław Samoliński, przewodniczący Zespołu Ekspertów Continue Curatio. Odniósł się tym samym do wypowiedzi ministra edukacji Przemysława Czarnka, który na antenie radia RMF FM wyraził sceptycyzm wobec obowiązku szczepień dla nauczycieli.

– Wiele analiz z obszaru ekonomiki zdrowia pokazuje, że inwestycja w zdrowie publiczne jest opłacalna, ale nie w silosowym układzie gospodarki. Mam na myśli sytuację, gdy minister zdrowia ogranicza się do administrowania środkami finansowymi, które może przeznaczyć na system opieki zdrowotnej. Nie widzi przy tym naturalnych konsekwencji różnych chorób dla bezpieczeństwa gospodarczego, standardu życia rodzin, spokoju społecznego i ogólnego dobrostanu kraju. Ile kosztuje nas pacjent, u którego choroba została zdiagnozowana za późno lub była przez jakiś czas nieprawidłowo leczona? Do tych kosztów musimy dodać wydatki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Według szacunków, koszt dla społeczeństwa związany z przedwczesnym zgonem osoby w wieku produkcyjnym (której życie można byłoby uratować dzięki odpowiednio wczesnej diagnostyce i terapii) może wynieść nawet ponad 1 mln dolarów. Widać więc, że jeden z elementów składowych zdrowia publicznego, jakim jest profilaktyka drugorzędowa, czyli wykrywanie chorób, ma krytyczne znaczenie także z punktu widzenia gospodarczego i społecznego — zaznaczył prof. Bolesław Samoliński.

Dlaczego się nie udało?

Ustawa o zdrowiu publicznym miała być narzędziem, które przyczyni się do poprawy parametrów zdrowotnych całego społeczeństwa. Po 6 latach od jej przyjęcia wydaje się jednak, że się to nie udało. Co zatem w jej zapisach należałoby poprawić?

– Jedną z przyczyn tego niepowodzenia jest m.in. silosowość polskiej administracji. Brakuje współpracy pomiędzy poszczególnymi ministerstwami, samorządami. Co należy zmienić w ustawie? Przede wszystkim powinna ona wymuszać współpracę pomiędzy instytucjami, decydentami i osobami odpowiedzialnymi za realizację programów zdrowotnych. Druga kwestia, to należyte określenie priorytetów, co już w dużej mierze zostało zrobione w ramach Narodowego Programu Zdrowia. Trzeba jednak wprost powiedzieć, że w tej chwili NPZ jest martwym programem, który nie ma żadnego przełożenia na sytuację zdrowotną. Należałoby go więc całkowicie przemodelować. Kluczowe jest też podniesienie wydatków na zdrowie publiczne, bez tego niczego nie osiągniemy. Kwota 160 mln zł, pierwotnie przeznaczona na realizację NPZ, była za niska, co dostrzegamy po 6 latach — wskazała senator Beata Małecka-Libera.

Podczas dyskusji zauważono, że koszty funkcjonowania ochrony zdrowia dramatycznie rosną, choćby z powodu coraz wyższych cen osiąganych przez technologie terapeutyczne.

– Potrzebna jest nam racjonalna ocena kosztów i efektywności. Dziś dysponujemy znakomitymi narzędziami i ekspertami, którzy mogliby taką analizę przeprowadzić. Oczywiście, takie szacunki muszą uwzględniać nie tylko koszty diagnostyki i leczenia, ale też pozostałe koszty pośrednie, wynikające np. z absencji w pracy lub świadczeń społecznych. W ślad za takimi wyliczeniami powinna pójść konkretne decyzje. W większości przypadków okaże się, że to profilaktyka — w obszarze chorób zakaźnych oparta przede wszystkim o szczepienia ochronne — przyczynia się do największej redukcji kosztów dla systemu. Reasumując, najbardziej brakuje nam w tej chwili prawidłowej organizacji i wskazania priorytetów, a następnie pieniędzy. Obecnie wydatki na ochronę zdrowia w przeliczeniu na obywatela należą w Polsce do jednych z najniższych w Unii Europejskiej — wskazała prof. Piekarska, kierownik Katedry Chorób Zakaźnych oraz Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Kolejnym problemem, na jaki zwróciła uwagę, był pogłębiający się kryzys kadrowy. Uczelnie medyczne kształcą wystarczającą liczbę lekarzy czy pielęgniarek, ale większość z nich decyduje się na pracę zagranicą lub w systemie prywatnym ze względu na niskie zarobki oferowane przez sektor publiczny.

Nie tylko COVID-19

Zagrożenie związane z chorobami zaliczanymi do kategorii cywilizacyjnych nie zmalało, ale obecnie niemal całość wysiłku globalnego i polskiego systemu ochrony zdrowia pochłania walka z COVID-19. Infekcja wywoływana przez wirus SARS-CoV-2 nie jest przy tym nadal groźnym schorzeniem zakaźnym. Z szacunków ekspertów wynika, że w Polsce jest ok. 100 tysięcy osób z niezdiagnozowanym zakażeniem HCV.

– W ubiegłym roku wykryliśmy mniej niż 1000 przypadków. To olbrzymia i kosztochłonna bomba, na której obecnie się znajdujemy. Tymczasem jako państwo nie podejmujemy żadnych systemowych działań, aby temu problemowi przeciwdziałać. Wiele innych państw w Europie zdecydowało się na wprowadzenie programów skrinigowych w kierunku HCV. Niestety, w Polsce podejmowane działania wydają się nieadekwatne — zauważył prof. Gujski.

– Mimo apeli środowiska, nie możemy się od lat doprosić systemowego wdrożenia finansowanego ze środków publicznych skriningu w kierunku HCV. Udało się, dzięki finansowaniu pozyskanemu od branży farmaceutycznej, na własną rękę przeprowadzić badanie skriningowe, którym zostało objętych ponad milion Polaków. Oczywiście, nie wyczerpuje to wszystkich potrzeb. Tuż przed wybuchem pandemii byliśmy na finiszu rozmów dotyczących wprowadzeniu prostego oznaczenia przeciwciał anty-HCV do koszyka świadczeń lekarza rodzinnego. To konieczne, tym bardziej, że od ponad 20 lat specjalista POZ ma możliwość zlecenia badania na antygen HBs, czyli w kierunku wirusa odpowiedzialnego za wirusowe zapalenie wątroby typu B. Przed pandemią prawie się udało uzyskać zapewnienie, że uda się to zmienić. Niestety, nie poszły za tym żadne działania” — powiedziała prof. Anna Piekarska. Jak dodała, w warunkach pandemii COVID-19 realizacja badań skrinigowe w kierunku HCV niemal się załamała. „Niemal 90 proc. badań przesiewowych przestało być realizowanych. To dramatyczna wiadomość, tym bardziej, że przed COVID-19 skuteczność leczenia zakażenia HCV była bardzo wysoka. Wydawało się wówczas, że do pełnego sukcesu potrzebujemy już tylko dobrej wykrywalności osób zakażonych, terapia jest bowiem w zasadzie 100 -procentowo efektywna — dodała.

PRZECZYTAJ TAKŻĘ: Rak wątrobowokomórkowy (HCC) - eksperci apelują o systemowe testowanie w kierunku HCV

Z czego wynikają takie systemowe zaniechania? Eksperci zwrócili uwagę, że obecnie, wbrew nazewnictwu, Ministerstwo Zdrowia zabezpiecza społeczne potrzeby osób chorych. Brakuje w polityce zdrowotnej dalekosiężnej wizji z obszaru zdrowia publicznego i profilaktyki.

– Minister zdrowia zajmuje się gaszeniem pożarów. W tej chwili jest zakładnikiem wielu małych pożarów, przez co nie dostrzega zagrożenia związanego z HCV, któremu w spektakularny sposób zapobiec — ocenił prof. Jarosław Pinkas.

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego — Państwowy Zakład Higieny od wielu lat poświęca swoją działalność naukową i promocyjną rozpowszechnianiu wiedzy o chorobach wątroby o podłożu zakaźnym, czego przykładem jest choćby kampania „Twoja wątroba nie boli, ale choruje”. Niestety, nie przełożyło się to na działania resortu zdrowia.

– Dlaczego decyzje odbiegają od eksperckich rekomendacji? Rolą NIZIP-PZH jest wydawanie zaleceń opartych o własne badania oraz analizę dostępnej literatury. Natomiast to nie reprezentowana przeze mnie instytucja podejmuje ostateczne decyzje — na tym etapie widzę najwięcej trudności. W ramach NIZIP-PZH stale pracujemy wspólnie z towarzystwami naukowymi nad strategią eliminacji HCV zgodnie z rekomendacjami Światowej Organizacji Zdrowia. Włączenie do koszyka świadczeń realizowanych w POZ testu w kierunku HCV pozostaje bez wątpienia rozwiązaniem wartym zarekomendowania — stwierdził dr Grzegorz Juszczyk.

Choroby przewlekłe nadal problemem

Jak zdrowie publiczne ma udźwignąć w najbliższych latach problem długu zdrowotnego w obszarze chorób przewlekłych oraz pogarszającej się wydolności systemu?

– Problem ten można rozpatrywać z kilku perspektyw. W pierwszej fali zakażeń i zachorowań powstał problem ograniczenia dostępu pacjentów do procedur planowych, w tym diagnostycznych oraz przewlekłej opieki świadczonej w warunkach ambulatoryjnych i POZ. Znacząca skala zaostrzeń chorób przewlekłych oraz zbyt późno diagnozowanych nowych rozpoznań będzie skutkowała w najbliższych latach zwiększoną zachorowalnością np. na nadciśnienie tętnicze czy niewydolność serca. Bez wątpienia zwiększy się też liczba powikłań sercowo-naczyniowych, choć już przed pandemią były one jednym z dominujących problemów w polskiej populacji — wskazał prof. dr hab. n. med. Marcin Grabowski z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownik Oddziału Elektrokardiologii UCK WUM. Jego zdaniem, pandemia przyczyniła się jednak do bardziej dynamicznego rozwoju narzędzi sprzyjających lepszej kontroli nad chorobami przewlekłymi — chodzi tu przede wszystkim o informatyzację i telekonsultacje.

Na podstawie debaty, która odbyła się 9 grudnia 2021 r. podczas Kongresu Zdrowia Publicznego.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Dr Dominik Olejniczak: o zdrowiu publicznym powinniśmy pamiętać nie tylko w pandemii COVID-19

Szczepienia ochronne - czy potrzebują ratunku?