Prof. Piotrowski: z następstwami pandemii będziemy zmagać się jeszcze długo

Pneumonologia to dziedzina medycyny, na której pandemia wywarła największe piętno.

Ciemne i jasne strony leczenia chorych covidowych

Wiele oddziałów pulmonologicznych zostało w czasie pandemii przekształconych w oddziały covidowe. W pozostałych zaś oddziałach o profilu pulmonologicznym leczyliśmy chorych z ciężkimi powikłaniami oddechowymi po przebytym zapaleniu płuc COVID-19, przede wszystkim tych z ciężkim włóknieniem śródmiąższowym, którzy często zajmowali łóżka przez wiele tygodni, a czasami nawet miesięcy.

Konsekwencją tego stanu stały się ogromne opóźnienia w diagnostyce i leczeniu wielu przewlekłych chorób układu oddechowego, w tym chorób nowotworowych, oraz związana z tym nadmiarowa liczba zgonów, spowodowanych tymi schorzeniami. Dodatkowym problemem była mobilizacja części personelu, głównie młodych rezydentów chorób płuc, do pracy w oddziałach covidowych. Chociaż środowisko pneumonologiczne dobrze poradziło sobie z wieloma problemami spowodowanymi przez pandemię, z jej niekorzystnymi następstwami będziemy zmagać się jeszcze dłuższy czas.

Na szczęście, są też jasne strony tej sytuacji, takie jak zwiększenie dostępności sprzętu do leczenia niewydolności oddychania, a także szerokie rozpropagowanie wśród pneumonologów umiejętności prowadzenia chorych z niewydolnością oddychania.

Rehabilitacja oddechowa wciąż niedoceniana

Pandemia obnażyła olbrzymie niedostatki w zakresie rehabilitacji oddechowej. Szybko rosnąca liczba wypisywanych ze szpitali inwalidów oddechowych po przebyciu zapalenia płuc COVID-19 wymusiła tworzenie ad hoc oddziałów rehabilitacyjnych przeznaczonych dla tych pacjentów. Zdarzało się i tak, że dobrze funkcjonujące od dawna ośrodki rehabilitacji oddechowej były czasowo przekształcane w oddziały covidowe.

Niestety, większość doraźnie tworzonych oddziałów rehabilitacyjnych została zlikwidowana, choć była szansa na pozostawienie ich w strukturach systemu ochrony zdrowia. Mimo że w czasie pandemii potrzeby dotyczące rehabilitacji oddechowej zostały zauważone, jest ona nadal niedoceniana, co ma swoje odzwierciedlenie w niskiej punktacji w katalogu usług medycznych.

Niewydolna opieka ambulatoryjna

Pandemia nie jest już naszym głównym problemem, ale stare kłopoty powróciły ze wzmożoną siłą. Jednym z głównych problemów jest całkowita niewydolność poradnictwa specjalistycznego. Irracjonalnie niska wycena procedur ambulatoryjnych z jednej strony, i abstrakcyjnie długie terminy wizyt w specjalistycznej poradni pulmonologicznej, sięgające kilku, a nawet kilkunastu miesięcy z drugiej strony, powodują, że ciężar diagnostyki przeniesiony został na lecznictwo szpitalne. Generuje to nieuzasadnione wysokie koszty społeczne. W wielu wypadkach diagnostyka endoskopowa, wykonywanie badań czynnościowych czy serologicznych w warunkach ambulatoryjnych, nawet przy akceptacji ich wysokich kosztów jednostkowych, możliwa byłaby do przeprowadzenia w poradniach pulmonologicznych i pozwoliłaby na redukcję kosztów związanych z obsługą pacjenta leżącego w szpitalu.

Racjonalizacja decyzji związanych z optymalnym (a więc uwzględniającym stan zdrowia pacjenta i ryzyko związane z planowanymi procedurami diagnostycznymi) wyborem miejsca prowadzenia tej diagnostyki, pozwoliłaby na znaczne ograniczenie kosztów i zmniejszenie obciążenia sektora szpitalnego. Jedną z przeszkód we wprowadzaniu zmian w tym zakresie jest niedostateczna liczba specjalistów pracujących w AOS-ach. Jest to m.in. skutek niskiej wyceny procedur ambulatoryjnych i braku mechanizmów zachęcających do pracy w opiece ambulatoryjnej. Z tego powodu nawet specjaliści chorób płuc wolą pracować w gabinetach lekarza POZ niż poradnictwie specjalistycznym.

Kwestia kodowania procedur w lecznictwie szpitalnym

Niedawno ze zdziwieniem przeczytałem kartę informacyjną leczenia szpitalnego, wydaną przez jeden z renomowanych oddziałów chorób płuc pacjentowi, który był leczony z powodu ciężkiego bakteryjnego zapalenia płuc. W leczeniu stosowano wiele bardzo drogich antybiotyków i odpowiednie do stanu pacjenta procedury diagnostyczne i terapeutyczne. Pobieżna analiza kosztów diagnostyki i leczenia wskazywała na niewystarczające ich pokrycie z procedury dedykowanej temu schorzeniu. Szczęśliwie dla jednostki prowadzącej leczenie, w badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono obecność torbieli w wątrobie, co pozwoliło na wpisanie rozpoznania wielotorbielowatości wątroby w rozpoznaniu i rozliczenie kosztownego pobytu pacjenta w szpitalu z innej grupy JPG.

Można więc powiedzieć, że lekarz, zamiast koncentrować się na kwestiach medycznych, musi skupić swoją uwagę na sposobie rozliczenia pobytu pacjenta. Musi szukać najbardziej korzystnego dla jednostki prowadzącej leczenie sposobu rozliczenia pobytu szpitalnego, wybierając często pozorne lub mało istotne schorzenia jako podstawę tych rozliczeń. Niezrozumiałe jest także zróżnicowanie kalkulacji kosztów w zależności od tego, czy udało się zidentyfikować czynnik etiologiczny, czy nie. Konsekwencją tego stanu jest np. nadmiernie częste rozpoznanie atypowego zapalenia płuc tylko na podstawie dodatniego wyniku IgG.

W hospitalizacjach trwających krócej niż 5 dni, z niewiadomych przyczyn, uwzględnienie bronchofiberoskopii w rozliczeniu pobytu szpitalnego obniża wycenę pobytu, niezależnie od tego, jak wysokie koszty zostały w rzeczywistości poniesione.

Dlaczego leczenie szpitalne zapalenia płuc musi trwać co najmniej 4 dni, jeżeli po uzyskaniu korzystnej odpowiedzi na leczenie po 2-3 dniach można by wypisać pacjenta ze szpitala z zaleceniem kontynuacji leczenia w warunkach ambulatoryjnych? Takich absurdów w obszarze chorób płuc, ale też w innych specjalnościach, jest wiele i jestem przekonany, że zmiana polityki w tym zakresie jest sprawą kluczową.

Starzenie się specjalistów

Jednym z poważniejszych problemów jest starzenie się specjalistów. Średnia wieku specjalisty chorób płuc w Polsce przekracza 58 lat. W kraju pracuje ok. 1000 pneumonologów, co w przeliczeniu na liczbę mieszkańców Polski daje 1 specjalistę na ok. 40 tys. Dane te są niepokojące z powodu starzenia się społeczeństwa oraz wzrostu wskaźników epidemiologicznych, dotyczących większości chorób przewlekłych układu oddechowego, takich jak POChP, rak płuca, IPF i inne choroby śródmiąższowe płuc. Specjalizacja z chorób płuc nie została uznana za specjalizację deficytową.

W ostatnich kilku latach obserwowaliśmy stopniowy i systematyczny ubytek liczby wykwalifikowanych pneumonologów. Ostatnie dwa lata dają jednak nadzieję na stopniowe odbudowywanie kadry specjalistów, ponieważ obserwujemy na szczęście wzrost zainteresowania tą dotychczas niedocenianą, a niezwykle interesującą specjalizacją.

Niedostatek średniego personelu

Prawdziwa zapaść, nie tylko pneumonologii, ale całej medycyny w kraju może być spowodowana starzeniem się i postępującym ubytkiem personelu średniego. Wyczerpująca, często fizyczna praca przy opiece nad ciężko chorymi pacjentami, konieczność ciągłego poszerzania wiedzy i doskonalenia umiejętności są coraz częściej przyczynami porzucania zawodu.

Niskie płace i brak perspektyw rozwoju zawodowego zniechęcają młode adeptki i młodych adeptów przed wyborem tego szlachetnego zawodu i podejmowaniem pracy w takich oddziałach, jak oddziały chorób płuc. Tutaj długoletnie zaniedbania będą niezwykle trudne do nadrobienia jeszcze przez wiele, wiele lat.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Flisiak: żniwo pandemii będziemy zbierać przez kolejne lata