Prof. Piotr Rutkowski: Program lekowy leczenia zaawansowanego czerniaka jest prawie doskonały, ale brak nadal leczenia uzupełniającego

opublikowano: 29-12-2020, 10:00

Rok 2020 przyniósł wiele zmian w programie lekowym leczenia zaawansowanego nieresekcyjnego i przerzutowego czerniaka. Poszerzono nie tylko dostęp do nowych terapii, ale także wprowadzono rozwiązania systemowe, które uelastyczniły program. O najważniejszych zmianach w leczeniu czerniaka rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Rutkowskim, kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jakie najważniejsze zmiany przyniósł rok 2020 w możliwościach terapeutycznych leczenia zaawansowanego nieoperacyjnego i przerzutowego czerniaka?

Rok 2020 z pewnością przyniósł wiele zmian w zakresie naszych możliwości terapeutycznych. Wprowadzono także modyfikacje systemowe, które korzystnie wpłynęły na elastyczność programu lekowego. W 2020 r. zaktualizowaliśmy wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, zarówno te ogólne, jak i wyjątkowe – związane ze standardami postępowania w dobie wirusa SARS-CoV-2. Główne różnice dotyczą zmniejszenia wskazań do wykonywania uzupełniającej limfadenektomii po dodatnim wyniku biopsji węzła wartowniczego. Jest to zmiana, która poprawia jakość życia pacjenta, a jednocześnie nie zwiększa ryzyka jego zgonu.

Systemowe leczenie uzupełniające stało się absolutnym standardem postępowania. Niestety w Polsce terapia adjuwantowa nadal nie jest dostępna w ramach programu lekowego. Do listopada pacjenci otrzymywali leczenie uzupełniające w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL), od grudnia w ramach Funduszu Medycznego. Mam nadzieję, że od stycznia terapia adjuwantowa stanie się częścią programu lekowego leczenia zaawansowanego nieresekcyjnego lub przerzutowego czerniaka.

W 2020 r. obserwujemy także postęp w systemowym leczeniu uogólnionego czerniaka. Wprowadzone we wrześniu zmiany w programie lekowym sprawiły, że jest on prawie doskonały. Wreszcie obejmuje wszystkie terapie, którymi powinniśmy dysponować, chcąc skutecznie leczyć tę grupę chorych i które są zgodne z zaleceniami europejskich i światowych towarzystw naukowych.

Obecnie dysponujemy w programie lekowym następującymi terapiami: połączeniem niwolumabu z ipilimumabem, niwolumabem w monoterapii, ipilimumabem także w monoterapii, pembrolizumabem w I lub II linii leczenia oraz kombinacjami inhibitorów BRAF i MEK – wemurafenibem z kobimetynibem, dabrafenibem z trametynibemem, enkorafenibem z binimetynibem.

W przypadku zmian w zakresie leczenia celowanego we wrześniu ujednolicono program lekowy dla wszystkich inhibitorów BRAF i MEK. Do wachlarza możliwości terapeutycznych wprowadzono nową kombinację – enkorafenibu z binimetynibem, która ma najbardziej interesujący i najlepszy profil toksyczności ze wszystkich dostępnych kombinacji. Nowe połączenie inhibitorów BRAF i MEK w badaniach klinicznych wykazało także bardzo długi okres przeżyć całkowitych, mediana wynosiła 33,6 miesiąca. Bardzo ważną zmianą jest również możliwość reindukowania wszystkich omówionych kombinacji. Oznacza to, że w momencie wystąpienia progresji lub nietolerancji jednej z kombinacji możliwa jest zmiana sposobu leczenia na inną dostępną w programie lekowym. Choć wydawać by się mogło, że są to leki bardzo do siebie podobne, to jednak mają one zupełnie różny profil toksyczności.

Do programu lekowego w roku 2020 wprowadzono też możliwość leczenia skojarzonego za pomocą niwolumabu z ipilimumabem. Na tę zmianę czekaliśmy prawie od czterech lat. Od długiego czasu wiemy, że mimo iż jest to najbardziej toksyczna kombinacja, to jednocześnie najbardziej skuteczna. Jedynym zapisem dotyczącym tej terapii w Polsce, który powinien zostać zmieniony, jest zapis dotyczący ekspresji PD-L1. Nakłada on bowiem konieczność oznaczania tej ekspresji u pacjentów. Najnowsze dane pokazują jednak, że kombinacja niwolumabu z ipilimumabem jest skuteczna niezależnie od ekspresji PD-L1. Oznaczanie ekspresji PD-L1 u tych chorych niepotrzebnie zatem wydłuża proces diagnostyczny o mniej więcej tydzień.

Kolejna zmiana, o którą także postulowaliśmy, to zapis dotyczący tzw. wakacji terapeutycznych. U chorych, którzy otrzymują immunoterapię przez minimum 6 miesięcy, w momencie gdy występuje minimalna stabilizacja choroby i w dwóch kolejnych badaniach obrazowych stwierdza się odpowiedź na leczenie, istnieje możliwość przerwania terapii. Jest to bardzo ważna zmiana, z której klinicyści z pewnością będą korzystać. Od września w klinice, w której pracuję, przerwaliśmy terapię już u 30 chorych. Dlaczego chcemy to robić? Odpowiedź jest prosta – chcemy ograniczać toksyczność terapii i jednocześnie zmniejszać koszt jej prowadzenia. Nasze doświadczenia pokazują, że 90 proc. chorych, którzy przez 2-4 lata przyjmowali immunoterapię i uzyskali remisję choroby, przez 3 kolejne lata nie doświadczy progresji choroby. W przeszłości odstawienie terapii wiązało się z tym, że w momencie progresji choroby nie mogliśmy wrócić do leczenia.

W programie lekowym rozszerzono wachlarz terapii celowanych z wykorzystaniem inhibitorów BRAF i MEK – dlaczego dostęp do większej liczby kombinacji jest tak ważny?

Szerszy dostęp do terapii uelastycznia program lekowy. Tak jak wspominałem wcześniej, obecnie mamy możliwość reindukowania leczenia w momencie braku skuteczności czy pojawienia się działań niepożądanych terapii. Mając dostęp do większej liczby kombinacji, możemy lepiej dopasowywać schemat leczenia do danego pacjenta, zmieniać kombinacje na kolejne, dając tym samym szansę na powodzenie leczenia.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Stosowanie terapii celowanej u chorych z zaawansowanym nieoperacyjnym lub przerzutowym czerniakiem wiąże się z wystąpieniem działań niepożądanych. Jakie są najczęstsze w przypadku leczenia inhibitorami BRAF i MEK i dla jakich kombinacji są charakterystyczne?

Dla połączenia wemurafenibu z kobimetynibem najcięższe działania niepożądane związane są z toksycznością skórną. Z jednej strony mogą one charakteryzować się widocznymi i dokuczliwymi zmianami w obrębie skóry, z drugiej wiązać się z nadwrażliwością na promieniowanie UV. Wpływa to na jakość życia chorego. Szczególnie dotyczy pacjentów młodszych, którzy mimo choroby są aktywni zawodowo i społecznie.

Dla połączenia dabrafenibu z trametynibem charakterystycznym działaniem niepożądanym jest występowaniem gorączek. Są one szczególnie uciążliwe w czasie pandemii COVID-19, gdyż mogą fałszywie wskazywać na zakażenie koronawirusem.

Profil toksyczności ostatniej kombinacji – enkorafenibu z binimetynibem – wydaje się najciekawszy, gdyż wykazuje najmniej tego typu toksyczności, szczególnie uciążliwych dla pacjenta.

Jak często wystąpienie działań niepożądanych terapii jest przyczyną jej przerwania?

Działania niepożądane wynikające z zastosowania kombinacji inhibitorów BRAF i MEK obserwujemy nawet u 98 proc. chorych. Te prowadzące do wcześniejszego zakończenia terapii dotychczas dotyczyły około 12-15 proc. Mamy jednak nadzieję, że dzięki zmianom wprowadzonym w tym roku – większej liczbie kombinacji inhibitorów BRAF i MEK i możliwości zmiany metody leczenia w momencie pojawienia się działań niepożądanych terapii – odsetek pacjentów, którzy musieli przerwać leczenie, będzie niższy.

Czy toksyczność terapii jest cechą charakterystyczną jedynie terapii celowanej? Czy występuje ona także po zastosowaniu immunoterapii?

Immunoterapia jest metodą leczenia również wykazującą toksyczność. W przypadku terapii skojarzonej ciężkich działań niepożądanych może doświadczać nawet 50 proc. leczonych, w przypadku leczenia jednym lekiem – około 20 proc. chorych. Co bardzo ważne, działania niepożądane wywołane leczeniem celowanym i immunoterapią różnią się od siebie. W przypadku immunoterapii u chorego może wystąpić toksyczność nieodwracalna, trwała, która wiąże się np. z dysfunkcją określonego narządu. W przypadku inhibitorów BRAF i MEK toksyczność zazwyczaj ustępuje w momencie odstawienia leków. Wydawać by się mogło, że w sytuacji leczenia długotrwałego immunoterapia może okazywać się skuteczniejsza. Muszę jednak zaznaczyć, że nie jest ona idealną metodą leczenia dla każdego pacjenta. W przypadku stwierdzenia szybko postępującego procesu nowotworowego zastosowanie leczenia celowanego jest postępowaniem bardziej uzasadnionym, gdyż chory odnosi z niego większą korzyść niż z zastosowania immunoterapii. Także pacjenci z potwierdzoną mutacją BRAF bardziej korzystają z leczenia inhibitorami BRAF i MEK niż z leczenia immunoterapią – czy to skojarzoną, czy w postaci jednego leku.

Rok 2020 to z pewnością czas, który upłynął pod znakiem walki z pandemią COVID-19. Charakterystycznym działaniem niepożądanym dla jednej z kombinacji inhibitorów BRAF i MEK jest występowanie wysokich gorączek. Jak zatem wyglądają zalecenia na czas pandemii odnoszące się do stosowania inhibitorów BRAF i MEK? Czy kombinacje, które nie wywołują wysokich gorączek, są obecnie zalecane i preferowane przez ekspertów?

Na świecie, m.in. w Wielkiej Brytanii, wydano zalecenia, które wskazują, aby w czasie pandemii u chorych na zaawansowanego czerniaka stosować leki niewywołujące gorączek. W Polsce takich zaleceń nie sporządzono, ale w praktyce klinicznej preferujemy kombinacje, które nie powodują wysokich temperatur u chorych.

ZOBACZ TAKŻE rozmowę z prof. Piotrem Rutkowskim na temat zmian w terapii zaawansowanego czerniaka:

O KIM MOWA
Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski
jest specjalistą w dziedzinie chirurgii ogólnej i onkologicznej, kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, przewodniczącym rady naukowej Akademii Czerniaka, wiceprzewodniczącym rady naukowej NIO, pełnomocnikiem dyrektora NIO w Warszawie ds. badań klinicznych oraz Narodowej Strategii Onkologicznej.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Monika Rachtan. Materiał partnera

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.