Prof. Paweł Śliwiński: Rok 2020 pod znakiem poznawania nowej choroby COVID-19

Eksperci PTChP opracowali kilka ważnych w okresie obecnej pandemii zaleceń postępowania z chorymi na choroby płuc. Pierwsze opublikowano zasady leczenia niewydolności oddychania u chorych zakażonych wirusem SARS-CoV-2, z zapaleniempłuc w przebiegu COVID-19 oraz praktyczne logistyczno-techniczno-medyczne aspekty korzystania z masek, źródeł tlenu, respiratorów, prowadzenia tlenoterapii i respiratoroterapii.

Przedstawiono też stanowisko dotyczące zasad przeprowadzania badań czynnościowych układu oddechowego u chorych w okresie pandemii, zwracając szczególną uwagę na spirometrię. Podobnie jak towarzystwa naukowe na świecie, również PTChP zaleciło wykonywanie tego badania tylko w sytuacjach niezbędnych (ze względu na technikę jego przeprowadzania i z powodów zakaźnych). To praktycznie wstrzymało diagnostykę chorób układu oddechowego, w tym np. przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), do której rozpoznania konieczna jest spirometria. Dlatego już wiosną PTChP opracowało zasady przygotowania pracowni, pacjenta i personelu do bezpiecznego przeprowadzania tego badania.

Następne wydane zalecenia odnosiły się do postępowania z chorymi na idiopatyczne włóknienie płuc (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF). W świetle obserwacji procesu gojenia się płuc po przebyciu śródmiąższowego ich zapalenia w przebiegu COVID-19, doświadczenia zdobyte w leczeniu IPF i innych chorób śródmiąższowych płuc mogą być bezcenne w postępowaniu z osobami, które mają pocovidowe powikłania w postaci zwłóknień w miąższu płuc.

Kolejne stanowisko, wypracowane wspólnie przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i PTChP, dotyczyło stosowania nowych złożonych leków wziewnych w ciężkiej astmie. Zarejestrowane wraz z nową strategią jej leczenia, leki te nie są jeszcze w Polsce refundowane (proces ten toczy się od listopada). Nowy preparat do leczenia chorych na ciężką astmę łączy w jednym inhalatorze trzy cząsteczki: rozszerzające oskrzela indakaterol i glikopironium oraz steroid wziewny mometazon. W tym roku w terapii ciężkiej astmy zmodyfikowano i rozszerzono programy lekowe z lekami biologicznymi, niektóre z nich dopuszczono do stosowania u dzieci >6. r.ż.

Bardzo ważnym dokumentem, przygotowanym wspólnie przez pneumonologów i onkologów, była kompleksowa ocena stanu diagnostyki raka płuca w Polsce. Wskazano w nim na konieczność upowszechnienia systemu, w którym proces diagnostyczny ma charakter kompleksowy, jest odpowiednio zarządzany i koordynowany, poddany ocenie jakości. To nie był zły rok dla pneumonologów. Nie tylko dla chorych na astmę, ale też dla pacjentów z rakiem płuca pojawiły się nowe terapie, przeciwciała monoklonalne i nowe wskazania do ich stosowania. Już obecnie niektóre leki immunoterapeutyczne są podawane w I linii leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, na razie jego najbardziej zaawansowanych postaci. Obecnie nie zawsze zaczyna się leczenie chorych na raka płuca od chemioterapii klasycznej, ale w zależności od ekspresji czynników predykcyjnych – od leczenia ukierunkowanego molekularnie lub immunoterapii. Ministerstwo Zdrowia i NFZ zaakceptowały kolejne nowe programy lekowe w leczeniu chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, które prawdopodobnie wejdą w życie od 1 stycznia 2021 r.

Zagadki kliniczne, związane z infekcją wywołaną wirusem SARS-CoV-2, są liczne i dopiero je wyjaśniamy. Na podstawie obserwacji i doświadczeń przewiduje się za rok-dwa lata falę odległych powikłań (long COVID) po przebytej ostrej fazie tej choroby, dotyczących płuc, serca, ośrodkowego układu nerwowego czy psychiki chorych. „Covidowe” zapalenie płuc nie zawsze ulega całkowitej resorpcji, a formą jego gojenia się jest zwłóknienie płuc. Niektórzy pacjenci, na skutek zniszczeń struktury płuc, mogą rozwinąć przewlekłą niewydolność oddychania, wymagać dodatkowej rehabilitacji lub przewlekłego leczenia tlenem.

W ramach organizacji opieki nad pacjentami wiele oddziałów chorób płuc zamknięto i przekształcono w covidowe (relatywnie najwięcej zniknęło łóżek pneumonologicznych). To dramatycznie ograniczyło diagnostykę chorób układu oddechowego, nie tylko POChP z powodu braku spirometrii, ale też innych chorób wymagających badań inwazyjnych, np. bronchoskopii. Największym zagrożeniem wydaje się być opóźnienie/zaniechanie diagnostyki chorób onkologicznych, w tym raka płuca.

Częścią problemu jest też przesunięcie kadry – lekarzy i pielęgniarek – z oddziałów chorób płuc do pracy na oddziałach covidowych oraz absencja chorobowa wśród personelu. Wszystko to razem wpłynęło na ograniczenie dostępności do świadczeń i zmniejszenie ruchu chorych, którzy ze swojej strony też często „nie szukali” diagnostyki, obawiając się zakażenia SARS-CoV-2. Na wielką skalę zdezorganizowało to diagnostykę i uniemożliwiło właściwą terapię chorób układu oddechowego. Skutkiem tego będzie w niedalekiej przyszłości napływ pacjentów w zaawansowanych stadiach różnych chorób i zwiększona liczba zgonów z tego powodu.