Czy w diagnozowaniu migotania przedsionków (ang. Atrial Fibrillation, AF) lekarzy zastąpi elektronika?

Żyjemy w czasach coraz bardziej nowoczesnych rozwiązań, dlatego pewne systemy elektroniczne mogą nas wesprzeć w badaniach przesiewowych. Kluczowym jest, aby aktywnie poszukiwać arytmii, którą jest AF. Najprostszą metodą jest badanie pulsu oraz pomiar ciśnienia tętniczego. Możemy wykorzystywać również 1-odprowadzeniowy zapis EKG, smartfony, opaski czy zegarki. Każda z tych metod ma określoną czułość i swoistość. Są one niezwykle ważne na pierwszym etapie poszukiwań arytmii, zwłaszcza u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych.

U kogo należy prowadzić skrining w kierunku migotania przedsionków?

Zgodnie z zaleceniami, u osób po 65. roku życia mających a priori wyższe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, w tym udaru niedokrwiennego mózgu, powinno się aktywnie poszukiwać AF. Szczególną populacją pacjentów są chorzy z implantowanym urządzeniem wszczepialnym (np. dwujamowym stymulatorem, kardiowerterem-defibrylatorem, systemem resynchronizującym). Wszczepione urządzenie należy wykorzystać jako narzędzie badań przesiewowych, gdyż pozwala ono na rejestrację tzw. AHRE (ang. Atrial High Rate Episodes), czyli szybkich rytmów przedsionkowych. Ich obecność w pamięci urządzenia nie jest tożsame z rozpoznaniem AF, ale wymaga aktywnego poszukiwania i potwierdzenia rozpoznania tej formy arytmii w standardowym EKG.

W okresie pandemii wielu pacjentów było „leczonych rozmową przez telefon”.

„Teleporada” to określenie wprowadzone przez tzw. ustawę covidową z dn. 2 marca 2020 r. Czasem zamiennie stosujemy pojęcia „teleporada” i „telemedycyna”, ale należy pamiętać, że w rozumieniu prawa teleporada dotyczy tylko świadczeń związanych z COVID-19, udzielanych w ramach systemu teleinformatycznego ministerstwa, a telemedycyna, czyli opieka zdrowotna na odległość, znana jest od dawna. Obecnie dzięki temu rozwiązaniu możemy zaoferować pacjentowi m.in. prowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej, e-zwolnienia, e-recepty, e-skierowania, zdalną diagnozę, monitorowanie choroby i efektów leczenia oraz edukację. Od stosunkowo niedawna dzięki urządzeniom zdalnym możliwe jest też przeprowadzanie na odległość skomplikowanych operacji, np. kardiochirurgicznych. W Polsce od 2015 r. zgodnie art. 3 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej można udzielać świadczeń zdrowotnych na odległość. Oczywiście, takie postępowanie ma zalety i wady.

Czy pozwala na rozpoznanie migotania przedsionków?

Rozwiązania telemedyczne przybliżają nas do rozpoznania, ale nie pozwalają na postawienie jednoznacznej diagnozy. Kliniczne AF, zarówno objawowe jak i bezobjawowe, musi zostać udokumentowane w powierzchniowym zapisie EKG. Dane z innych urządzeń rejestrujących np. obecność AHRE, pozwalają jedynie na stwierdzenie tzw. subklinicznej postaci choroby. U takich pacjentów należy poszukiwać klinicznego AF, a w tym celu wykonać EKG, przeprowadzić badanie holterowskie. Ma znaczenie także kompleksowe spojrzenie na pacjenta — należy przeprowadzić wywiad w kierunku czynników ryzyka i chorób współistniejących, a także ocenę prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych w skali CHA2DS2-VASc. Im wyższe ryzyko w skali CHA2DS2-VASc, tym większe korzyści z włączenia antykoagulacji po potwierdzeniu rozpoznania AF i uzyskanej dzięki temu redukcji ryzyka udaru mózgu. Warto dodać, że generalnie urządzenia wszczepialne dwujamowe mają większą dokładność w wykrywaniu AHRE. W ponad 90 proc. przypadków rejestrują one arytmie przedsionkowe, które przebiegają bezobjawowo. We wczesnym okresie po implantacji ilość tych epizodów zwykle jest istotnie większa i częściej zapisy mogą być „fałszywie dodatnie”, tak więc, wymagana jest odpowiednia interpretacja zapisów elektrokardiogramów wewnątrzsercowych.

Czy w takim razie na podstawie AHRE można włączać leczenie przeciwkrzepliwe?

Nie. Z badań wynika, że włączenie antykoagulacji nie może opierać się jedynie na potwierdzeniu AHRE. W publikacjach mamy różne punkty odcięcia rozpoznawania AHRE, a co za tym idzie różny stopień ryzyka zakrzepowo-zatorowego. Z metaanalizy opublikowanej w 2020 r. wynika, że obecność AHRE zwiększa ryzyko zakrzepowo-zatorowe, w tym ryzyko wystąpienia udaru mózgu, ale jest ono dwukrotnie niższe niż w przypadku pacjentów z AF. U pacjentów z AHRE wynosi ono 2,1-2,4 proc, a u chorych a AF — 4-4,5 proc. Migotania przedsionków aktywnie powinniśmy poszukiwać zwłaszcza u pacjentów z potwierdzonym AHRE, w których doszło do udaru kryptogennego. Są prace badawcze, których wyniki sugerują włączenie antykoagulacji u pacjentów z AHRE po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu. Zawsze taką możliwość należy rozważyć indywidualnie, zwłaszcza w przypadku, kiedy nie mamy jeszcze dowodu na kliniczne AF (brak rejestracji EKG w powierzchniowym EKG), a czas trwania AHRE przekracza 24 godziny i ryzyko zakrzepowo-zatorowe jest bardzo wysokie.

Jaki leczenie wdrożyć w przypadku pacjenta z AF i cukrzycą?

Cukrzyca jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka wszystkich sercowo-naczyniowych punktów końcowych. Wiąże się nie tylko z większym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z AF, ale także z większym ryzykiem powikłań naczyniowych. U pacjentów z AF i cukrzycą stosowanie rywaroksabanu ma wielowymiarowe znaczenie — nie tylko redukuje ryzyko udaru mózgu, ale co istotne powoduje redukcję ryzyka zgonu z powodu powikłań naczyniowych. Poza tym hamuje progresję retinopatii cukrzycowej i niewydolności nerek. Oczywiście, zwiększa również prawdopodobieństwo krwawień, ale w mniejszym stopniu niż warfaryna.