Szeroko pojęte leczenie nerkozastępcze to dializoterapia i transplantacja nerki. Dostęp pacjentów do hemodializ nie uległ w dzisiejszych warunkach żadnej zmianie. Stacje dializ funkcjonują niezależnie od ograniczeń narzuconych przez stan epidemii, choć oczywiście postępowanie medyczne czy organizacyjne ulegają pewnym modyfikacjom. Na przykład rekomendowane jest odraczanie procedur chirurgicznych, więc dializowanym pacjentom zakłada się czasowy cewnik ostry (nietunelizowany), ponieważ wykorzystanie permanentnego wiąże się z przeprowadzeniem zabiegu, co dziś jest trudne. W zaleceniach podkreślono również, aby nie wykonywać dostępów naczyniowych, koniecznych do rozpoczęcia u pacjenta hemodializ. Są takie ośrodki, gdzie nefrolog samodzielnie potrafi założyć cewnik permanentny, ale potrzebna jest do tego sala chirurgiczna. Mimo pewnych utrudnień organizacyjnych (np. wyłączenie pewnych stacji dializ w szpitalach jednoimiennych), dostęp do dializoterapii w Polsce jest zachowany.

Leczenie kontynuuje się także w przypadku pacjentów poddawanych dializom otrzewnowym. Podkreślę: kontynuuje, ale nie rozpoczyna. Nie da się w obecnych warunkach rozpocząć terapii nerkozastępczej tą metodą, ponieważ wymaga ona chirurgicznego założenia cewnika Tenckhoffa do jamy otrzewnej. Wiąże się to z przeprowadzeniem zabiegu chirurgicznego, a te nie są dziś zalecane. W związku z tym chory pierwszorazowy, który ma wskazania do dializoterapii, zostanie poddany hemodializie.

A jakie są obecnie możliwości transplantacji nerki?

Konsekwencją ograniczeń związanych z epidemią COVID-19 w obszarze transplantacji jest wstrzymanie przeszczepów od dawców żywych, zgodnie z zaleceniami Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji „Poltransplant”.

Przeszczepienia od dawców zmarłych nadal są wykonywane, z wyjątkiem pobierania narządów po tzw. zatrzymaniu krążenia, wcześniej i tak właściwie w Polsce niewykonywanych. Zgodnie z rekomendacjami dla polskich ośrodków transplantacyjnych, przeszczepienie nerki jest możliwe do przeprowadzenia, jeśli u dawcy wynik testu w kierunku SARS-CoV-2 będzie ujemny. Oczywiście, należy biorcę bezwzględnie poinformować o potencjalnym ryzyku przeniesienia zakażenia od dawcy, czego wynik ujemny nie eliminuje w pełni — test może być bowiem przeprowadzony na wczesnym etapie wylęgania choroby.

U biorcy także wykonuje się test w kierunku COVID-19 i zaleca się odroczenie zabiegu transplantacji nerki do momentu uzyskania wyniku. W sytuacji, gdy status wirusologiczny dawcy nie jest znany ani możliwy do ustalenia, teoretycznie można pobrać narządy, ale już na odpowiedzialność danego ośrodka transplantacyjnego oraz przy świadomej zgodzie pacjenta. W praktyce chirurdzy transplantolodzy raczej nie decydują się na takie ryzyko. Zalecenia rekomendują selekcję biorców pod kątem chorób współistniejących i wieku. Takie m.in. schorzenia, jak choroby płuc, cukrzyca, zaburzenia krążenia czy podeszły wiek zwiększają ryzyko zakażenia i ostrzejszego przebiegu COVID-19.

Według jakich kryteriów pacjenci są kwalifikowani do dializy otrzewnowej i hemodializy?

Kluczowa przy wyborze metody dializoterapii jest decyzja pacjenta. Choremu przedstawia się obie techniki leczenia nerkozastępczego, czyli hemodializę oraz wykonywaną w warunkach domowych dializę otrzewnową. Hemodializa odbywa się trzy razy w tygodniu w dedykowanym do tego ośrodku. W przypadku dializy otrzewnowej chory otrzymuje worki oraz cykler, czyli urządzenie wymieniające automatycznie płyn otrzewnowy.

Istnieją pewne względne i bezwzględne przeciwwskazania do dializy otrzewnowej. Bezwzględnym są zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej i powstałe w ich wyniku zrosty, w przypadku których leczenie właśnie tą metodą nie będzie skuteczne. Przeciwwskazaniami do dializy otrzewnowej są również wyłonienie stomii oraz zaawansowany wiek i często idące z nim w parze ograniczenie funkcji poznawczych, pogorszenie wzroku i niesprawność ruchowa. Ponad połowa pacjentów poddawanych leczeniu nerkozastępczemu to osoby z grupy wiekowej 75 plus. W wieku senioralnym są zazwyczaj także ich opiekunowie. W przypadku tych pacjentów samodzielne i sterylne wykonanie dializy otrzewnowej w warunkach domowych jest bardzo trudne, jeśli w ogóle możliwe. W praktyce klinicznej zdarzają się także sytuacje, gdy błona otrzewnowa traci swoją efektywność jako błona dializacyjna, wówczas również odradza się kontynuację dializy otrzewnowej.

Względne przeciwwskazania to m.in. schorzenia zapalne jelit, uchyłki jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, nieleczone stany zapalne na skórze w obrębie jamy brzusznej czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Wykonywanie dializy otrzewnowej może być niemożliwe u pacjentów otyłych. Dializa otrzewnowa, w przeciwieństwie do hemodializy, wiąże się z większą utratą białka, więc chorzy wyniszczeni nie powinni być do niej kwalifikowani. Innym przeciwwskazaniem są choroby układu oddechowego, w szczególności przewlekła obturacyjna choroba płuc.

Czy w trakcie leczenia nerkozastępczego możliwa jest zmiana metody? Według jakiego schematu?

Zmiany leczenia dokonuje się, gdy zaistnieją ku temu wskazania. Trudno mówić o ogólnym schemacie postępowania, każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie. Jeśli chory dializowany otrzewnowo ma nawracające zapalenia otrzewnej, kłopoty z cewnikiem albo jego błona otrzewnowa ulega włóknieniu, wówczas możemy zaproponować mu hemodializę. Zdarza się również, że u pacjenta zachodzą przeciwwskazania do hemodializ, np. brak dostępu naczyniowego z powodu zakrzepicy przetok tętniczo-żylnych. W takich wypadkach należy podjąć próbę dializy otrzewnowej.

Czy pacjenci poddawani dializoterapii są obciążeni większym ryzykiem zakażenia SARS-CoV-2 lub ostrzejszego przebiegu COVID-19?

Niewątpliwie, choćby z uwagi na fakt, że dializoterapii nie można odroczyć. Zwiększone ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 w mniejszym stopniu dotyczy pacjentów dializowanych otrzewnowo, ponieważ przebywają oni bezpiecznie w domach i są proszeni o ograniczenie planowych wizyt w stacjach dializ.
Chorzy hemodializowani muszą stawić się w placówce trzy razy w tygodniu. Docierają do nas zazwyczaj z wykorzystaniem transportu zbiorowego, w polskich warunkach trudno im zapewnić transport indywidualny. Sale, w których wykonuje się hemodializy, są wieloosobowe, więc chorzy nieustannie się ze sobą kontaktują. Ryzyko zwiększa dodatkowo przemieszczanie się pomiędzy stacjami dializ pacjentów oraz personelu medycznego.

Jakie są najważniejsze dziś wytyczne postępowania i opieki nad grupą pacjentów poddawanych dializoterapii?

Podczas transportu do stacji dializ oraz samego zabiegu pacjenci powinni mieć założone maski. Jeszcze przed przewiezieniem do placówki mają wykonywany pomiar temperatury ciała. Kolejny pomiar wraz ze szczegółowym wywiadem jest wykonywany bezpośrednio przed wejściem pacjenta do stacji. Personel medyczny powinien być wyposażony w maseczki, przyłbice i rękawiczki.

Chorych należy uprzedzić, że w sytuacji wystąpienia typowych dla COVID-19 objawów (gorączka, kaszel, duszności) zaleca się telefoniczny kontakt ze stacją dializ lub lokalnym sanepidem, niezgłaszanie się do stacji na planowy zabieg dializy do momentu wyjaśnienia stanu zdrowia.

Czy leczenie nerkozastępcze jest wykorzystywane w terapii COVID-19?

Przebieg COVID-19 z uszkodzeniem płuc, a więc bardzo ciężki, wynika nie tylko z bezpośredniej odpowiedzi organizmu na działanie wirusa, ale również ze zjawiska tzw. burzy cytokinowej, czyli reakcji immunologicznej polegającej na nadmiernym wydzielaniu cytokin. Ten poziom cytokin można próbować zredukować przy wykorzystaniu zewnątrzustrojowych technik adsorbcyjnych, co próbowano już od dawna, np. w leczeniu wstrząsu septycznego.

W przypadku rozwinięcia burzy cytokinowej u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek zaleca się techniki ciągłe, natomiast u chorych przewlekle dializowanych hemiodiafiltrację lub hemodializę z użyciem dializatora Theranova. Są to techniki skuteczniejsze w usuwaniu średnich cząsteczek.

Metodą, możliwą do wypróbowania w terapii COVID-19 — u pacjentów, którzy nie byli wcześniej poddani leczeniu nerkozastępczemu — jest jedna z technik adsorpcyjnych. W ostatnim czasie amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków dopuściła do stosowania u pacjentów z ciężką postacią COVID-19 — CytoSorb — filtr adsorbujący m.in. cytokiny prozapalne. Jest on także dopuszczony do użytku w państwach Unii Europejskiej. Jednak aby jednoznacznie ocenić skuteczność tej metody, potrzeba więcej czasu i danych z praktyki klinicznej.