Prof. Leszek Czupryniak: każdy pacjent z nowo rozpoznaną cukrzycą jest kandydatem do terapii metforminą

Rozmawiała Monika Rachtan
opublikowano: 29-12-2021, 08:30

Ubocznym skutkiem trwającej niemal dwa lata pandemii oraz wymuszonej zmiany trybu życia i pracy Polaków jest m.in. zjawisko coraz częstszej wśród nich otyłości. A to znany czynnik ryzyka cukrzycy typu 2. Czy zmieniły się zasady leczenia chorych z nowo rozpoznaną chorobą? – pytamy diabetologa prof. dr. hab. n. med. Leszka Czupryniaka.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych i diabetologii, kierownikiem Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Jak obecnie wygląda profil pacjenta, u którego diagnozuje się cukrzycę typu 2?

Od pewnego czasu profil pacjenta, u którego zdiagnozowano cukrzycę typu 2, faktycznie ulega modyfikacjom. Obecnie tę chorobę rozpoznajemy u coraz młodszych pacjentów, często nawet 30-, 40-latków. Dawniej uważano, że cukrzyca dotyka raczej osoby w 5. dekadzie życia i starsze. Dziś to się zmienia, a wpływ na to mają przede wszystkim przemiany stylu życia Polaków. Dramatycznie go zmieniła pandemia COVID-19. Większość z nas, przechodząc na pracę zdalną, ograniczyło aktywność fizyczną, zaczęło jeść więcej i częściej.

Ważne jest też to, że problemy z cukrzycą coraz częściej obserwujemy w grupie osób z wyższym wykształceniem, w której praca zdalna stała się w ostatnim czasie szczególnie popularna. Ponadto obecnie rozpoznajemy cukrzycę w stadium dużo bardziej zaawansowanym, niż to było przed pandemią. Jeszcze dwa lata temu amputacja kończyny, wynikająca z powikłań związanych z cukrzycą typu 2, była rzadko przeprowadzaną procedurą na naszym oddziale – najwyżej kilka razy w roku. Dziś zdarza się, że u pacjentów hospitalizowanych w Klinice, gdzie pracuję, raz w tygodniu niezbędna jest większa amputacja kończyny, czyli powyżej kostki.

Oczywiście za stan ten odpowiada pandemia COVID-19 i utrudniony dostęp pacjentów do specjalistycznej opieki medycznej. Chorzy w ostatnich miesiącach bali się zgłaszać do poradni czy szpitali, unikali służby zdrowia z obawy przed zakażeniem koronawirusem. Nie chciałbym jednak za ten stan winić pacjentów, bo to system opieki zdrowotnej nie udźwignął jednoczesnej walki z pandemią i opieki nad chorymi przewlekle. Rządzący nie byli zwolennikami koncepcji, aby już na początku pandemii stworzyć niejako dwa systemy opieki zdrowotnej: jeden zaopatrujący potrzeby chorych na COVID-19, drugi leczący pozostałych pacjentów. Szczególnie na początku pandemii obserwowaliśmy, jak większość placówek medycznych była przekształcana w oddziały covidowe, w szpitalach brakowało miejsc dla „rutynowych” chorych. Dziś, niestety, mierzymy się z konsekwencjami tamtych decyzji.

Leczenie cukrzycy typu 2, szczególnie jeśli nie wymaga insulinoterapii, często jest prowadzone przez lekarzy rodzinnych. Jaki lek pierwszego wyboru jest stosowany najczęściej?

W Polsce na cukrzycę typu 2 choruje 3 mln osób. U 2,5 mln choroba została rozpoznana i podjęto w związku z tym terapię farmakologiczną. Szacuje się, iż 500 tys. Polaków nie wie, że choruje na cukrzycę i nie otrzymuje właściwej pomocy w postaci farmakoterapii. Pod opieką lekarzy diabetologów są przede wszystkim chorzy leczeni insuliną, a jest ich ok. 800 tys., większością pozostałej populacji zajmują się lekarze POZ. Jest to klasyczne rozwiązanie, tak jest w wielu krajach, a dodatkowo w Polsce zmagamy się z brakami kadrowymi personelu medycznego. Brakuje zarówno lekarzy diabetologów, lekarzy POZ, ale także, a może przede wszystkim pielęgniarek diabetologicznych. Prowadzenie doustnego leczenia cukrzycy jest mniej skomplikowane niż insulinoterapia, lekarze rodzinni dysponują też wszelkimi potrzebnymi do tego narzędziami.

Każdy pacjent z nowo rozpoznaną cukrzycą jest kandydatem do leczenia metforminą. Jest to lek uznany, bezpieczny i stosowany od 70 lat. Zlecamy go praktycznie u wszystkich osób chorujących na cukrzycę typu 2, zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Metformina ma wiele zalet. Jej działanie nie jest gwałtowne, ale rozwija się skutecznie w ciągu ok. 3 tygodni. Pacjent z cukrzycą typu 2 produkuje za mało insuliny jak na potrzeby swojego organizmu. Zadaniem metforminy jest wzmocnienie siły działania tej już wyprodukowanej insuliny. Lek uwrażliwia tkanki na insulinę, zmniejsza insulinooporność. Taki mechanizm działania leku jest bezpieczny dla pacjenta, ponieważ nie powoduje niedocukrzeń i, co ważne w odniesieniu do chorych na cukrzycę i pandemii otyłości, którą obserwujemy – nie prowadzi także do zwiększenia masy ciała chorego.

W jakich dawkach pacjenci powinni przyjmować metforminę? Kiedy należy zintensyfikować terapię?

Leczenie cukrzycy typu 2 rozpoczynamy od niskich dawek metforminy, które stopniowo powinny być zwiększane, aż do osiągnięcia docelowych wartości glikemii, do granicy tolerancji danej dawki przez pacjenta. Przez cały ten czas lekarz powinien obserwować poziomy cukru u chorego i podejmować decyzje o zwiększeniu dawki, jeśli zachodzi taka potrzeba. W praktyce, niestety, zdarza się, że pacjent otrzymuje metforminę w zbyt małej dawce (np. 1 lub 2 x 500 mg dziennie) i wraca do lekarza za kilka miesięcy. Wynika to z dobrze nam znanego efektu inercji terapeutycznej, kiedy to ani lekarz nie intensyfikuje leczenia, ani pacjent na to nie nalega, m.in. dlatego że cukrzyca, zwłaszcza na wczesnym etapie, nie wywołuje istotnych dolegliwości.

Metformina to lek, który u ok. 5-10 proc. przyjmujących go pacjentów, może powodować dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, zwykle dość łagodne. U zdecydowanej większości chorych te objawy niepożądane znikają po 2-3 tygodniach stosowania leku, w niektórych przypadkach potrzebne jest obniżenie dawki, bo im większa dawka, tym większe ryzyko nietolerancji metforminy. Jednak pewna część chorych, gdy występują u nich takie dolegliwości, natychmiast odstawia leczenie. Co więcej, czasem nawet nie konsultuje tego z lekarzem i pozostaje bez odpowiedniej terapii. Gdy działania niepożądane pojawią się po zwiększeniu dawki metforminy, wówczas potrzebne jest właściwe zarządzanie terapią, które polega na redukcji dawki leku, a nie na całkowitym odstawieniu.

Zarządzanie terapią u chorych na cukrzycę może także polegać na zmianie preparatu. Jeśli pacjent przyjmuje metforminę szybko działającą, warto sięgnąć po preparat o dłuższym czasie działania, który jest zwykle dużo lepiej tolerowany i pozwala zminimalizować ryzyko wystąpienia dolegliwości brzusznych.

Intensyfikować leczenie należy do momentu osiągnięcia docelowych wartości glikemii – pacjent powinien otrzymywać najwyższe dawki metforminy, jakie jest w stanie przyjmować. Farmakopealna dawka maksymalna metforminy to 3000 mg/dobę.

Metformina to lek, który powinien być szeroko stosowany, jedynym istotnym przeciwwskazaniem – poza nietolerancją – jest niewydolność nerek. Metforminy nie powinno się stosować, jeśli filtracja kłębuszkowa obniży się do wartości <30 ml/min/1,73 m2. Oprócz zalet związanych z korzystnym wpływem na glikemię wiemy także, że u chorych na cukrzycę zmniejsza ona m.in. ryzyko wystąpienia wielu nowotworów i poprawia metabolizm lipidów. I co też ważne – jest to lek tani.

Kiedy lekarz rodzinny powinien skierować pacjenta do poradni diabetologicznej? Jak po takiej konsultacji powinna wyglądać współpraca specjalistów?

Oprócz formalnych wskazań do zasięgnięcia konsultacji diabetologicznej czasem pomaga intuicja lekarska i jestem przekonany, że większość lekarzy POZ ją posiada. Gdy w głowie lekarza pojawia się myśl, aby skierować chorego do specjalisty albo na oddział szpitalny, to najczęściej jest to dobry pomysł. Lekarze rodzinni najczęściej kierują chorych na cukrzycę do diabetologów w momencie, gdy: kończą się im potrzebne do kontynuacji terapii narzędzia, pacjent potrzebuje rozszerzonej diagnostyki bądź trzeba podjąć decyzję o wprowadzeniu bardziej radykalnego leczenia – zwykle jest to insulinoterapia.

Jako diabetolodzy bardzo doceniamy pracę lekarzy POZ, a nasza współpraca z nimi jest na coraz lepszym i wyższym poziomie. Także lekarze diabetolodzy inaczej dziś podchodzą do chorych na cukrzycę niż jeszcze 10-15 lat temu. Starają się patrzeć na pacjentów kompleksowo, dostrzegając ich wszystkie problemy i choroby, nie koncentrując się jedynie na kontroli glikemii. Przestaliśmy być lekarzami „od cukru”, dążymy przede wszystkim do zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań naczyniowych u naszych pacjentów, a aby to osiągnąć, niezbędna jest także właściwa kontrola ciśnienia tętniczego, gospodarki lipidowej i niepalenie papierosów.

Jakie są najczęstsze błędy popełniane w terapii cukrzycy?

Można wyróżnić 4 takie błędy. Po pierwsze inercję terapeutyczną, o której już powiedziałem. Po drugie czasem działamy zbyt intensywnie (ang. overtreatment) i niepotrzebnie stosujemy skomplikowane leczenie u chorych, którzy tego nie wymagają. Dotyczy to głównie chorych w wieku podeszłym, przy czym niekiedy oni sami domagają się intensyfikacji terapii. Trzeci błąd to niestosowanie nowoczesnych leków, którymi dziś dysponujemy w leczeniu cukrzycy – inhibitorów SGLT-2 i analogów GLP-1. Problemem jest w ich wypadku często koszt, ale przynajmniej pacjent powinien być poinformowany o możliwości stosowania takiej terapii, która wiąże się z istotnym zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego. To pacjent powinien podejmować ostateczną decyzję, czy jest w stanie ponieść koszt związany z takim leczeniem.

Ostatni błąd to brak kompleksowego spojrzenia na pacjenta, ale spotyka się go w praktyce coraz rzadziej. Dziś diabetolodzy i lekarze POZ doskonale wiedzą, że ich zadaniem nie jest jedynie obniżanie stężenia cukru jako pewnego parametru badań laboratoryjnych, ale jak już wspomniałem kompleksowe działanie, którego celem jest ochrona naczyń pacjenta, a tym samym uchronienie go przed rozwojem naczyniowych powikłań cukrzycy.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Metformina jako lek przeciwbólowy

Opiekę kardiodiabetologiczną utrudnia słaby dostęp do diagnostyki i specjalistów

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.