Prof. Kübler: jeśli podejrzewasz zakażenie, zawsze myśl o sepsie [PRZYPADKI KLINICZNE]

Wstrząs septyczny: I przypadek kliniczny (zakażenie dróg moczowych)

50-letni pacjent zgłosił się do lekarza rodzinnego z powodu pogarszającego się samopoczucia, znacznego osłabienia i bólów pleców. Mężczyzna od lat chorował na chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa.

Lekarz przepisał mu leki przeciwbólowe, które nie przyniosły żadnej poprawy. Przeciwnie, ból cały czas się nasilał. Pacjent czuł się coraz bardziej osłabiony. Nie miał jednak ani gorączki, ani innych żadnych niepokojących objawów zakażenia.

Mężczyzna ponownie udał się do lekarza POZ, który skierował go na SOR. W szpitalnym oddziale ratunkowym wykonano szereg badań dodatkowych. Były one prawidłowe, tylko stężenie mleczanów było wyraźnie podwyższone, na co nie zwrócono uwagi.

Pacjent twierdził, że „czuje się dziwnie, inaczej niż do tej pory, że jest wyjątkowo osłabiony”. Chory miał kłopoty z formułowaniem zdań. Rodzina, która przebywała wraz z pacjentem na oddziale, mówiła, że mężczyzna jest „dziwny, zdezorientowany, że nigdy go w takim stanie nie widzieli”.

W związku z podejrzeniem zaostrzenia choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa wykonano badanie RTG, które wykazało rozległe zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie. Mężczyźnie podano zastrzyki przeciwbólowe i został wypisany do domu.

Następnego dnia stan pacjenta pogorszył się do tego stopnia, że nie był już w stanie wstać z łóżka. Czuł się całkowicie rozbity. Wystąpiły zaburzenia świadomości. Na skórze pojawiły się wybroczyny. Wezwano pogotowie ratunkowe. Pacjent miał bardzo niskie ciśnienie krwi i przyspieszoną częstość serca. Chorego przewieziono do szpitala, gdzie rozpoznano wstrząs septyczny. Włączona terapia nie przyniosła poprawy. Pacjent zmarł.

Przyczyną wstrząsu septycznego, ustaloną w badaniu sekcyjnym, było nierozpoznane zakażenie dróg moczowych.

Wstrząs septyczny: II przypadek kliniczny (zapalenie opon mózgowych)

25-letni mężczyzna zgłosił się na SOR z powodu dokuczliwych bólów głowy. To był 2 stycznia, czyli czas po sylwestrze i Nowym Roku. Pacjent twierdził, że ból jest bardzo niespecyficzny, że do tej pory nigdy nie miał podobnych dolegliwości. Zgłaszał ograniczenie ruchomości głowy i sztywność karku. Lekarze uznali, że po hucznej zabawie głowa ma prawo go boleć, przepisali leki przeciwbólowe i odesłali do domu.

Następnego dnia mężczyzna czuł się bardzo osłabiony. Na kończynach i tułowiu wystąpiła drobna wysypka, która nie bladła pod wpływem ucisku.

Pacjent ponownie zgłosił się na SOR, skąd, ze względu na zmiany skórne, skierowano go na oddział dermatologiczny. Pacjent był w coraz gorszym stanie. Nie miał siły się ruszać. Znacząco spadło mu ciśnienie tętnicze. I z oddziału dermatologicznego został przetransportowany na oddział intensywnej terapii, co zajęło jednak sporo czasu. Okazało się, że pacjent ma wstrząs septyczny spowodowany zapaleniem opon mózgowych. Ciśnienie tętnicze było trudne do oznaczenia, nastąpiło upośledzenie przepływu tkankowego. Pacjent zmarł.

Rokowanie w przypadku wstrząsu septycznego jest bardzo trudne. Nawet na oddziale intensywnej terapii śmiertelność sięga 50 proc.

Zawsze myśl o sepsie

Pierwszy przypadek obrazuje, jak groźna jest sepsa, czyli niewydolność narządów spowodowana zakażeniem. Pacjent znacznie wcześniej miał objawy sepsy, tzn. znaczne osłabienie i zaburzenia świadomości. Miał także kłopoty ze sformułowaniem zdań. Czuł się „dziwnie”, co znalazło odzwierciedlenie także w opinii rodziny. Zmiany co prawda były dyskretne i nietypowe, ale uwagę powinno także zwrócić wcześniej wykonane badanie stężenia mleczanu. Już wówczas lekarze mogli podejrzewać, że zgłaszany przez chorego ból pleców nie jest wynikiem zaostrzenia choroby zwyrodnieniowej, a zakażenia.

Pojawiła się też wysypka. W sepsie występują zaburzenia krzepnięcia krwi w postaci wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W niektórych postaciach sepsy wysypka poprzedza wstrząs septyczny, czyli najtrudniejszą do leczenia fazę sepsy.

Często u pacjenta z sepsą spodziewamy się typowych objawów jak: gorączka, podwyższone stężenie leukocytów, podwyższone poziomy wykładników stanu zapalnego.

To był trudny do rozpoznania przebieg sepsy, który pokazuje, do jak poważnych następstw może prowadzić stan zapalny. Zakażenie może skutkować niewydolnością narządów, do czego może dojść również u osób młodych, pozornie zdrowych. Nasilenie objawów septycznych prowadzi do załamania czynności układu krążenia, spadku ciśnienia tętniczego, aż w końcu do wstrząsu septycznego, który powinien być leczony na oddziale intensywnej terapii.

Można domniemywać, że gdyby pacjent podczas pierwszego pobytu na SOR nie został odesłany do domu, miałby szansę na przeżycie.

Dlatego Anglosasi mówią: „think sepsis”. Jak masz pacjenta z zakażeniem, to zawsze myśl, że to może być sepsa. Szczególnie, kiedy obserwujesz u chorego zmiany świadomości, kiedy pacjent twierdzi, że czuje się „dziwnie”, gdy problem dotyczy osób w starszym wieku albo dzieci. Trzeba zachować czujność i nie bagatelizować matki niemowlęcia, która, co się często zdarza, mówi: „dziecko jest jakieś inne”. Lekarz, gdy nie stwierdza gorączki i innych typowych objawów, odsyła dziecko do domu.

To jest przykład niedoskonałości współczesnej medycyny. Chcemy patrzeć na wyniki badań, a nie patrzymy na samego pacjenta. A powinniśmy przede wszystkim uważnie przyglądać się choremu i zgłaszanym przez niego objawom. Wyniki laboratoryjne mają wtórne znaczenie. I zawsze, w przypadku „nietypowych” pacjentów myśleć o sepsie i zapewnić im ciągłość opieki.

Drugi przypadek obrazuje stereotypowe myślenie. Ból głowy po sylwestrze u młodego pacjenta nie budzi niepokoju. Zgłaszane przez mężczyznę objawy wyraźnie świadczyły o zapaleniu opon mózgowych, ale zostały zbagatelizowane. To jest pewien niedobór naszego systemu opieki zdrowotnej. Lekarz nie ma czasu na wnikliwe zebranie wywiadu, dłuższą obserwację, łączenie faktów. W naszym zawodzie właściwa diagnostyka jest bardzo potrzebna. Gdyby wcześniej, przed rozwinięciem się wstrząsu septycznego, włączono antybiotykoterapię, szanse przeżycia pacjenta byłyby nieporównywalnie większe.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Sepsa zabija rocznie więcej osób niż choroby nowotworowe

Sepsa u dzieci - jak ograniczyć związaną z nią śmiertelność?