Prof. Krzysztof Kałwak: Terapia CAR-T w populacji pediatrycznej wciąż bez refundacji

Rozmawiała Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 07-06-2021, 13:03

„85-90 proc. pacjentów pediatrycznych uzyskuje remisję już w pierwszym miesiącu po podaniu komórek CAR-T, a długotrwały efekt w postaci wyleczenia jest szacowany na ok. 55 proc.” — mówi prof. Krzysztof Kałwak w rozmowie dotyczącej technologii CAR-T i jej zastosowania w populacji dziecięcej.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kałwak jest specjalistą w dziedzinie transplantologii klinicznej, immunologii klinicznej, pediatrii, onkologii i hematologii dziecięcej z Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego, Ponadregionalnego Centrum Onkologii Dziecięcej „Przylądek Nadziei”, wchodzącego w skład Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

Na czym polega terapia CAR-T?

Polega ona na wykorzystywaniu własnych sił obronnych organizmu do celowanego eliminowania komórek nowotworowych, a w przypadku populacji pediatrycznej — dokładnie komórek blastycznych białaczki B-komórkowej. Cała procedura rozpoczyna się od pobrania od pacjenta jego własnych limfocytów, które są zamrażane w ciekłym azocie do temperatury -196 st. C i wysyłane do certyfikowanego laboratorium. Nasza klinika współpracuje obecnie z dwoma takimi ośrodkami — w Szwajcarii i Stanach Zjednoczonych. Po rozmrożeniu materiału izoluje się z niego limfocyty T, które są aktywowane, namnażane i modyfikowane genetycznie.

Procedura ta polega na tym, że za pomocą wektora wirusowego do genomu komórek limfocytów T wprowadza się gen kodujący chimeryczny receptor antygenowy (z ang. chimeric antygen receptor, CAR) anty-CD19. W praktyce oznacza to uzbrojenie limfocytów T w specyficzne i precyzyjne narzędzie do zabijania komórek, posiadających na swojej powierzchni antygen CD19. Po zakończeniu tego procesu zmodyfikowane komórki są sprawdzane pod względem jakościowym, ponownie zamrażane i odsyłane.

Podczas zabiegu podaje się pacjentowi 13-15 ml zmodyfikowanych limfocytów T, które następnie zaczynają się namnażać i dokonując autoekspansji w jego organizmie. Istotne jest to, że przed ich przyjęciem chory musi zostać poddany tzw. chemioterapii limfodeplecyjnej.

Czy terapia ta niesie za sobą ryzyko powikłań?

Tak, ponieważ marker w postaci wspomnianego antygenu CD19 znajduje się zarówno na komórkach nowotworowych, jak i zdrowych limfocytach B, co może generować objawy niepożądane. W pierwszym okresie po zabiegu może dojść do zagrażających życiu powikłań w postaci zespołu uwalniania cytokin. W naszej klinice mieliśmy dwa takie przypadki, ale udało nam się je szybko opanować dzięki podaniu tocilizumabu, czyli przeciwciała monoklonalnego przeciwko receptorowi interleukiny 6 (IL-6R).

W jakich jednostkach chorobowych może być wykorzystywana terapia CAR-T?

U dzieci jest ona na razie stosowana tylko w opornej i nawrotowej postaci ostrej białaczki limfoblastycznej B-komórkowej. W populacji dorosłej tych wskazań jest więcej i obejmują one chłoniaka rozlanego z dużych komórek B, niektóre inne chłoniaki czy szpiczaka mnogiego. Od lat trwają jednak badania kliniczne nad zastosowaniem terapii CAR-T również w innych jednostkach chorobowych, np. niektórych guzach litych oraz innych nowotworach hematologicznych.

Jaka jest skuteczność tej metody w populacji pediatrycznej?

85-90 proc. pacjentów uzyskuje remisję już w pierwszym miesiącu po podaniu komórek CAR-T, a długotrwały efekt w postaci wyleczenia szacowany jest na ok. 55 proc. Jest to wynik genialny, ponieważ CAR-T jest terapią ostatniej szansy, a więc opcją dla chorych, u których zostały już wykorzystane wszystkie inne możliwości leczenia, zarówno konwencjonalnego, jak i niekonwencjonalnego, a więc bez tego byliby skazani na śmierć.

Emily Whitehead, pierwsza pacjentka poddana terapii CAR-T w roku 2012 (miała wówczas 7 lat), została wyleczona z ostrej białaczki limfoblastycznej B-komórkowej i do dzisiaj czuje się świetnie, mimo iż wcześniej nikt nie dawał jej żadnych szans na przeżycie i otrzymała skierowanie na leczenie paliatywne. Świadczy to tym, jakim przełomem jest terapia CAR-T w leczeniu tej choroby w populacji dziecięcej. W naszej klinice komórki CAR-T otrzymało jak dotąd sześcioro dzieci. Wszystkie one żyją i mają ujemną chorobę resztkową. Nasz pierwszy pacjent przeszedł zabieg 15 miesięcy temu. Oczywiście, okres obserwacji jest za krótki, aby tworzyć statystyki, ale uważam to za wielki sukces.

A kolejne dzieci już czekają na taką szansę?

W klinice jest już siódmy pacjent, który niebawem przejdzie tę terapię, a komórki dla kolejnego chorego poddawane są właśnie modyfikacji w laboratorium. Dla dziewiątego dziecka wciąż trwa zbiórka pieniędzy. Bez wsparcia społeczeństwa nie udałoby się nam przeprowadzić ani jednego zabiegu, ponieważ terapia CAR-T jest bardzo kosztowna (1 300 000 zł — przyp. red.), a ze strony państwa nie ma na razie żadnej pomocy. Nie wiem, jak długo jeszcze będzie taka mobilizacja wśród ludzi. Tym bardziej, że w przypadku tego leczenia liczy się czas. Niestety, do tej pory sześcioro dzieci nie doczekało zakończenia zbiórek…

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Rada Przejrzystości Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wydała negatywną opinię na temat zasadności refundacji leku tisagenlecleucel, czyli komórek CAR-T dla dzieci i młodych dorosłych z oporną na leczenie ostrą białaczką limfoblastyczną. Również negatywną decyzję wydał w tej sprawie prezes AOTMiT.

Jest to kuriozalna sytuacja, tym bardziej, że w 2020 r. ta sama Rada Przejrzystości AOTMiT wydała opinię pozytywną… Ostatecznie decyzja prezesa tej organizacji jest negatywna, głównie ze względu na wysokie jednorazowe koszty leczenia. Wydaje się jednak, że na innowacyjne terapie trzeba patrzeć szerzej, ważyć koszty bezpośrednie i pośrednie. Rzeczywiście, jednorazowy koszt terapii CAR-T jest wysoki, ale jej koszty globalne — nie.

Pacjent po zabiegu nie wymaga praktycznie żadnego innego leczenia poza substytucją immunoglobulin. Początkowo zgłasza się na kontrolę raz w miesiącu, a później raz na kwartał. To wszystko. Poza tym jest w domu, z rodziną, cieszy się życiem, a do tego istnieje duża szansa na pełne wyleczenie. Tymczasem w przypadku kolejnego przeszczepu szpiku, będącego zwykle jedyną opcją dla tych chorych, jest nie tylko trzykrotnie mniejsza szansa na sukces terapeutyczny, ale dochodzą koszty zabiegu, długotrwałej hospitalizacji i drogich leków. W przypadku terapii CAR-T pacjent przebywa ok. 30 dni w szpitalu, a podczas kolejnych przeszczepów, które wiążą się z wieloma powikłaniami — nawet 200.

Co więcej, terapia CAR-T w populacji pediatrycznej jest refundowana w państwach o zbliżonym do polskiego PKB: w Rumunii, Słowenii, Czechach i na Słowacji. Polska byłaby białą plamą na mapie Europy, gdyby nie pomoc fundacji i zbiórek pieniędzy. Mam wrażenie, że polskie społeczeństwo zostało przyzwyczajone do tego, że samo musi o siebie zadbać, zamiast liczyć na pomoc państwa.

Ile dzieci w Polsce mogłoby się kwalifikować do tej terapii?

Myślę, że 10-15 dzieci rocznie.

Pod koniec ubiegłego roku prezydent podpisał ustawę o Funduszu Medycznym, z którego ma być finansowany dostęp do innowacyjnych technologii lekowych, m.in. w chorobach rzadkich i onkologii. Istnieje również tryb ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL). Czy pacjenci mogą liczyć na te źródła finansowania?

Niestety nie, ponieważ finansowanie terapii z RDTL, włączonego niedawno w struktury Funduszu Medycznego, dotyczy tylko tych cząsteczek, które uzyskały pozytywną opinię prezesa AOTMiT.

Jakie są polskie doświadczenia w przeszczepianiu komórek CAR-T u dzieci?

Nie chcę zapeszać, ale na razie mamy 100-procentową skuteczność. Nasze wyniki są na tyle dobre, że inne ośrodki europejskie oraz amerykańskie interesują się tym, jak to robimy. Przed podaniem komórek CAR-T staramy się za pomocą leków jak najbardziej „oczyścić” organizm pacjenta z komórek nowotworowych.

Niedawno ukazały się wyniki wieloośrodkowych badań z USA i Kanady, potwierdzających, że u pacjentów, którzy przystępując do terapii CAR-T mają niski poziom choroby (ok. 5 proc. blastów), skuteczność leczenia jest większa. W przypadku bardziej aktywnej choroby skuteczność terapii spada o ok. 50 proc. Jednocześnie jednak nie można dopuścić do sytuacji, w której choroba resztkowa przed podaniem terapii jest na poziomie zerowym, bo wówczas brakuje komórek docelowych, na które mają działać zmodyfikowane limfocyty T.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.