Prof. Konrad Rejdak: Możemy wyhamować aktywność SM na różnych etapach choroby

Rozmawiała Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 06-03-2019, 21:29

O postaciach stwardnienia rozsianego, skali ich występowania i możliwościach indywidualizacji leczenia chorych oraz właściwościach i działaniu okrelizumabu rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Konradem Rejdakiem, prezesem elektem Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Przebieg stwardnienia rozsianego jest często trudny do przewidzenia bezpośrednio po rozpoznaniu choroby. A jest to istotne nie tylko ze ze względu na rokowanie, ale też wybór sposobu leczenia i ocenę możliwości odpowiedzi terapeutycznej. Jakie są znane wzorce przebiegu choroby?

Prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak jest kierownikiem Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak jest kierownikiem Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Rozróżnia się cztery fenotypy chorobowe. Najczęstsza jest postać rzutowo-remisyjna (RRMS), która dotyczy 85-90 proc. pacjentów dotkniętych SM. Charakteryzuje się ona występowaniem tzw. rzutów, czyli zespołu nagłych objawów związanych z uszkodzeniem układu nerwowego. Są one przerywane okresami względnej stabilności choroby. W 80-90 proc. przypadków postać ta z czasem przechodzi w postać wtórnie postępującą (SPMS). Wówczas aktywność rzutów chorobowych zmniejsza się, ale zaczyna dominować progresja objawów neurologicznych z postępującą niepełnosprawnością.

Kolejna jest postać pierwotnie postępująca stwardnienia rozsianego (PPMS), stanowiąca 10-15 proc. przypadków. Typowe dla niej są stopniowo narastające cechy deficytu neurologicznego, głównie pod postacią niedowładu kończyn dolnych, bez okresów remisji. W tej grupie niewielki odsetek pacjentów wykazuje okresowe zaostrzenia choroby na tle stale postępującego deficytu neurologicznego, co określa się jako postać postępująco-rzutową (PRMS).

Analizując historię choroby i objawy, możemy dość wcześnie określić, z którym typem SM mamy do czynienia. Dzięki temu wiemy, jaki rodzaj terapii może pomóc pacjentowi. Obecnie dostępne leki są skuteczne przede wszystkim w postaci rzutowo-remisyjnej. Warto jednak podkreślić, że w tym typie SM występuje duża zmienność aktywności choroby. Są przypadki o dość łagodnym przebiegu, zwłaszcza na początku choroby, kiedy rzuty są stosunkowo rzadkie. Jest też grupa pacjentów, u których przebieg SM jest bardzo agresywny i w krótkim czasie dochodzi do ciężkich uszkodzeń układu nerwowego.

Z tego względu należy dobierać leki nie tylko pod kątem postaci choroby, ale również siły ich działania. Błędem byłoby leczenie bardzo agresywnej postaci SM lekami pierwszej linii. Obecnie zmienia się pogląd, że terapię stwardnienia rozsianego należy zawsze zaczynać od leków pierwszego rzutu, a następnie przechodzić do kolejnych linii leczenia. Coraz więcej specjalistów jest zdania, że lekarz prowadzący powinien dobierać terapię, biorąc pod uwagę charakter i siłę objawów występujących u konkretnego pacjenta. Niestety, nasze programy lekowe utrudniają indywidualne podejście do chorego, bo lekarze muszą trzymać się sztywno ich zapisów. Z tego względu wciąż postulujemy zwiększenie elastyczności w zakresie doboru terapii do potrzeb konkretnego pacjenta, bo przecież każdy przypadek jest inny.

Czy w Polsce możliwe jest wprowadzenie terapii personalizowanej dla pacjentów z różnymi postaciami SM oraz z różną aktywnością choroby?

Na razie nie odbiegamy znacząco w tym zakresie od standardów światowych. Korzystamy z wyników globalnych badań naukowych, których część prowadzona jest również w Polsce. W dobrych ośrodkach neurologicznych już możemy mówić o personalizacji leczenia, jednak musimy pamiętać, że jeszcze nie wszystko wiemy o tej chorobie. Kwestią przyszłości jest wprowadzenie testów, które dadzą odpowiedź na pytanie, który lek będzie najskuteczniejszy u danego pacjenta. Mamy nadzieję na wprowadzenie biomarkerów, wskazujących, jaki patomechanizm dominuje w konkretnym przypadku, bo, jak wiadomo, stwardnienie rozsiane jest pod tym względem chorobą bardzo złożoną.

Obecnie jeszcze nie istnieją silne markery predykcyjne, które pozwoliłyby nam przewidzieć, że dany pacjent z nowo rozpoznaną chorobą jest zagrożony szybkim i ciężkim kalectwem. Oczywiście, istnieją pewne klasyczne wykładniki, np. dwa rzuty w ciągu roku plus nowe zmiany w rezonansie magnetycznym (MRI) dość jednoznacznie wskazują na dużą aktywność choroby. Nie mamy jednak obecnie wglądu w to, co się dzieje na poziomie molekularnym, np. w mózgu, u danej osoby i który mechanizm uszkodzenia dominuje. Z niecierpliwością czekamy na takie specyficzne i szczegółowe metody oceny. Pozwoliłby one w dużym stopniu spersonalizować terapię.

Okrelizumab to nowoczesny lek zarejestrowany do terapii w dwóch postaciach SM — rzutowo-remisyjnej oraz wczesnej pierwotnie postępującej. Czym różni się on od stosowanych do tej pory leków?

Przede wszystkim mechanizmem działania, wpływającym hamująco na patologiczną aktywność układu immunologicznego. Wiemy, że w procesie chorobowym SM zaangażowane są różne komórki układu odpornościowego, m.in. limfocyty T, limfocyty B, makrofagi oraz różne cytokiny. Nie wiemy, jaki mechanizm, u którego pacjenta jest dominujący. Wiemy natomiast, że potencjalnie wszystkie wymienione komórki mogą w nim uczestniczyć.

Okrelizumab różni się od innych leków tym, że działa wybiórczo na limfocyty B z obecnością antygenu CD20, które są odpowiedzialne za procesy demielinizacyjne. Jednocześnie nie znosi całkowicie odporności organizmu. Okrelizumab okazał się — co było nawet pewnym zaskoczeniem — bardzo skutecznym lekiem hamującym aktywność chorobową u wielu pacjentów. Mimo że prawdopodobnie nie jest równie skuteczny u wszystkich chorych, to dowodzi, że patomechanizm związany z limfocytami B jest niezwykle istotny u dużej grupy pacjentów.

Pomimo potwierdzenia skuteczności okrelizumabu w badaniach OPERA I, OPERA II i ORATORIO, na podstawie których lek został zarejestrowany, w Polsce nie jest on refundowany.

Oczekujemy na jego refundację nie tylko dlatego, że obecnie jest to jeden z najskuteczniejszych leków na SM, ale również ze względu na bezpieczeństwo tej terapii. Na podstawie dotychczasowych doświadczeń nie mamy sygnałów, by lek ten powodował jakieś poważne działania niepożądane. Nadal prowadzone są badania nad skutecznością i bezpieczeństwem okrelizumabu u osób z nowo rozpoznaną chorobą. Ich wstępne wyniki wskazują, że możemy skutecznie wyhamować aktywność choroby na różnych etapach, a tym samym długotrwale blokować proces zapalny. Ma to udowodniony wpływ na wystąpienie fazy progresywnej, a w konsekwencji zahamowanie nieodwracalnych zmian neurologicznych. Duże nadzieje wiązane są też z korzystnym wpływem okrelizumabu na postać pierwotnie postępującą SM. Na razie jest to jedyny lek, który może być skuteczny w tym rzadszym typie choroby.

Czy w związku z tym lek ten powinien być stosowany już w pierwszej linii leczenia, czy dopiero w drugiej, po nieskutecznej terapii innymi lekami?

W zaleceniach jest on wskazywany jako lek drugiej linii, po zastosowaniu standardowego leczenia. Ale są już wstępne dane, mówiące, że może być podawany u osób z nowo rozpoznaną chorobą. Byłoby to z pewnością uzasadnione klinicznie.

W Polsce dostęp do wielu terapii zarówno pierwszej, jak i drugiej linii leczenia jest często utrudniony. Dlaczego?

To dość złożony problem. Z jednej strony bardzo nas cieszy, że ostatnio do koszyka refundacyjnego zostało wpisanych wiele nowych leków. Z drugiej strony, niestety, niewiele zwiększył się budżet, pozwalający na ich wykorzystywanie. Jest też coraz większa liczba chorych kwalifikujących się do leczenia. Wynika to zarówno z coraz lepszej diagnostyki, jak i z nowych kryteriów rozpoznawania choroby, co pozwala na diagnozowanie chorych we wczesnych stadiach SM. Poza tym większa skuteczność leków sprawia, że coraz więcej chorych kontynuuje leczenie. Kiedyś uważano, że będzie tu następowała duża rotacja: jedni pacjenci będą kończyć terapię, np. po przejściu w postać wtórnie postępującą, a drudzy — ją rozpoczynać. Tak się nie dzieje. Można się z tego cieszyć, ponieważ pacjenci z SM nie tylko dłużej funkcjonują zawodowo, ale również poprawia się jakość ich życia. W rezultacie jednak mamy do czynienia ze zwiększaniem się grupy chorych kwalifikujących się do leczenia, a budżet na dostępne terapie niestety nie wzrasta proporcjonalnie do zapotrzebowania.

O kim mowa
Prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak jest kierownikiem Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Katarzyna Matusewicz

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.