Prof. Konrad Rejdak: każdy pacjent z SM choruje inaczej

Puls Medycyny: Stwardnienie rozsiane (łac. sclerosis multiplex, SM) bywa nazywane chorobą o stu, a nawet tysiącu twarzy. Dlaczego?

Prof. Konrad Rejdak: SM jest chorobą zapalną o podłożu autoimmunologicznym, która atakuje ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Charakterystyczne jest to, że zmiany patologiczne obejmują cały OUN, a objawy kliniczne są uzależnione przede wszystkim od lokalizacji tych zmian. Ze względu na niezwykle złożoną strukturę układu nerwowego, w ramach której przebiega bardzo dużo różnych, często krzyżujących się szlaków neurologicznych, obraz SM u każdego pacjenta może być zupełnie inny. Oczywiście, są pewne charakterystyczne miejsca, w których najczęściej dochodzi do inwazji choroby, ale to te wyjątki stanowią o zmienności obrazu klinicznego i różnorodności objawów. Mówiąc krótko: każdy pacjent choruje inaczej. To właśnie dlatego SM jest nazywane chorobą o tysiącu twarzy.

Czy może to mieć wpływ na opóźnienie w ustaleniu rozpoznania?

Tak, ponieważ początkowo objawy SM mogą być zwiewne, mylące, a czasem nawet imitować inne jednostki chorobowe. Obecnie dość intensywnie badany jest tzw. multiple sclerosis prodrome, czyli zespół wcześniejszych, niecharakterystycznych objawów, które mogą pojawić się przed wystąpieniem bardziej wyraźnych symptomów choroby. Jeżeli prześledzimy historię medyczną pacjentów, u których postawiono diagnozę, to okazuje się, że przez wiele lat poprzedzających rozpoznanie korzystali oni z opieki różnych poradni lekarskich, np. leczenia bólu, okulistycznych, ortopedycznych, rehabilitacyjnych, ginekologicznych, urologicznych. I jest to zjawisko o wiele częstsze w porównaniu do populacji ogólnej.

Dwa lata temu opublikowaliśmy pracę*, opartą na bazie danych NFZ, w której opisaliśmy m.in. swoistość objawów SM w okresie prodromalnym zależną od płci, ponieważ inaczej przedstawia się obraz choroby u kobiet i mężczyzn. Wniosek jest taki, że dysfunkcja systemu nerwowego ma wpływ na zaburzenia w obrębie innych układów. To również przekłada się na różnorodność objawów, z którymi muszą mierzyć się pacjenci z SM.

Niestety, nie mamy wystarczająco czułych testów, które pozwoliłyby z wyprzedzeniem przewidzieć pojawienie się pełnoobjawowej choroby, możemy natomiast retrospektywnie, często na kilka lat przed postawieniem diagnozy, prześledzić występowanie pewnych dolegliwości. Należą do nich m.in. zmęczenie, problemy z koncentracją, bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, trudności z utrzymaniem równowagi, drętwienie, mrowienie lub osłabienie mięśni.

Czy w przypadku SM można mówić o biomarkerach, które w przyszłości mogą pomóc rozpoznać chorobę na wcześniejszym etapie?

Trwają intensywne badania w tym obszarze, ponieważ obecnie rzeczywiście nie dysponujemy żadnymi jednoznacznymi i prostymi testami przesiewowymi. Na razie mamy jedynie narzędzia, które pozwalają na podstawie obrazu klinicznego potwierdzić rozpoznanie, ocenić progresję choroby i skuteczność leczenia, a nawet przewidzieć ryzyko nawrotu. Nieocenionym źródłem wiedzy jest obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (ang. magnetic re-sonance imaging, MRI), które wskazuje liczbę i rozmiar ognisk zapalnych. Jeżeli nie korelują one z objawami klinicznymi, np. zostały wykryte przez przypadek w trakcie badania MRI przeprowadzanego z innego powodu, to mówimy o radiologicznie izolowanym zespole (ang. radiologically isolated syndrome, RIS). Jest on uważany za stan przedkliniczny SM i może prognozować rozwój tej choroby, dlatego wymaga stałej kontroli i dalszej diagnostyki.

Ponadto trwają poszukiwania swoistych biowskaźników dla komórek układu nerwowego, które w pewnej konstelacji mogłyby wskazywać na ryzyko zachorowania u osób bezobjawowych. Jednym z nich jest neurofilament, czyli wskaźnik uszkodzenia aksonalnego, a więc szlaków długich włókien neurologicznych. Ma on jednak wadę - nie jest specyficzny dla SM.

Jego obecność w płynie mózgowo-rdzeniowym lub surowicy może korelować z rozwojem wielu chorób neurologicznych, niekoniecznie o podłożu zapalnym, np. urazów i udarów mózgu, stwardnienia zanikowego bocznego czy choroby Huntingtona. Poza tym nie jest to dobra metoda przesiewowa z racji swojej niespecyficzności, a jej użyteczność widoczna jest na poziomie grup pacjentów, a nie poszczególnych osób. W przypadku innych biowskaźników problemem jest przeprowadzanie punkcji lędźwiowej, co jest uciążliwe dla pacjentów i wymaga hospitalizacji.

Od jakiegoś czasu głośno jest również o czynnikach środowiskowych, które mogą wpływać na rozwój choroby.

Rzeczywiście, dużo mówi się m.in. o infekcjach wirusowych, głównie zakażeniu wirusem Epsteina-Barr (EBV). Jest to jeden z najpowszechniej występujących u ludzi wirusów, ale większość osób przechodzi zakażenie bezobjawowo. Zaobserwowano jednak korelację pomiędzy przebyciem tej infekcji a ryzykiem zachorowania na SM, chociaż wciąż nie jest ona wyjaśniona. Z racji tego, że ponad 90 proc. populacji jest zakażonych EBV, to prawdopodobnie rozwój choroby następuje w wyniku infekcji w połączeniu z jakimś innym czynnikiem.

Mówiąc o SM jako chorobie o tysiącu twarzy, trzeba wspomnieć, że wyróżnia się kilka jej podtypów klinicznych.

Najczęstszym fenotypem jest postać rzutowo-remisyjna, która dotyczy niemal 90 proc. pacjentów w pierwszej fazie choroby. W ok. 10 proc. przypadków pojawia się postać pierwotnie postępująca, w której progresja niepełnosprawności następuje stopniowo, bez ewidentnych zaostrzeń. Obecnie trwa dyskusja oraz prowadzone są badania, które mają odpowiedzieć na pytanie, czy jest to jedna choroba, czy może dwa niezależne procesy chorobowe. Na razie większość dowodów wskazuje, że są to raczej dwa podtypy kliniczne tej samej choroby, zależne od pewnych czynników, np. indywidualnych predyspozycji dotyczących aktywności układu immunologicznego, który inaczej reaguje na toczący się w organizmie proces zapalny. W tym kontekście bada się również rolę wspomnianego czynnika wirusowego, który u niektórych osób może prowokować układ immunologiczny do pewnych autoagresywnych procesów. Oczywiście, jak wspomniałem, wymaga to wyjaśnienia i wciąż jest przedmiotem bardzo intensywnych badań.

Większość pacjentów z rzutowo-remisyjnym podtypem SM rozwija następnie postać wtórnie postępującą. U niewielkiego odsetka osób może być ona skąpoobjawowa. W takim przypadku rzuty po-zostają przyczyną utrwalonego deficytu neurologicznego, ale nie ma tej fazy ewidentnie postępującej. U części pacjentów po kilku zaostrzeniach choroba objawia się powolnym postępem niepełnosprawności. Obecnie dużo mówi się o progresji niezależnej od rzutów, która może być obecna od samego początku choroby. Niestety, wciąż nie wiemy, z czego wynikają te odmienności w przebiegu SM.

Czy w związku z tak różnorodnymi obrazami klinicznymi SM problemem jest również jego różnicowanie z innymi jednostkami chorobowymi?

Oczywiście, takie dylematy zwykle towarzyszą nam od pierwszych symptomów, które pojawią się u pacjenta, dlatego zawsze konieczna jest dokładna diagnostyka różnicowa. W starszych podręcznikach neurologicznych wymienianych jest nawet ok. 100 jednostek chorobowych, które mogą dawać podobne objawy. Całe szczęście, obecnie mamy do dyspozycji coraz doskonalsze techniki diagnostyczne, np. rezonans magnetyczny, co pozwala bardzo szybko zawęzić grupę potencjalnych chorób. Potwierdzeniu SM służą również badania laboratoryjne, dzięki którym można wykluczyć niektóre infekcje, np. neuroboreliozę. Obecnie ważne jest również wykluczenie powikłań neurologicznych po zakażeniu COVID-19, które mogą imitować pierwsze manifestacje kliniczne SM.

Pamiętajmy, że istotą SM jest rozsianie zmian w czasie i przestrzeni. W przypadku nagłych, ostrych objawów chorobowych nie wiemy, czy one po pewnym czasie bezpowrotnie miną, czy też po ich ustąpieniu pojawią się kolejne rzuty. Bardzo często to właśnie w tym obszarze proces diagnostyczny jest najtrudniejszy.

Wspomniał pan, że pierwsze objawy choroby są często mało specyficzne i mogą dotyczyć różnych układów i narządów. W związku z tym zdarza się, że chory, zanim trafi do neurologa, często wcześniej odwiedza wielu innych specjalistów lub kieruje się do lekarza POZ. Jakie są tzw. czerwone flagi w przypadku SM?

Do klasycznych pierwszych objawów SM należą: zaburzenia widzenia w jednym oku, niedowład połowiczy, zaburzenia czucia, trudność z utrzymaniem równowagi, zaburzenia chodu. W przypadku ich wystąpienia pacjent dość szybko trafia pod opiekę neurologa. Problem pojawia się, gdy pierwsze objawy są mało charakterystyczne, np. chroniczne zmęczenie czy niespecyficzne zaburzenia czuciowe w kończynach. Wówczas zwykle chory kierowany jest do innych specjalistów. Oczywiście, nie sposób każdego pacjenta z objawami mogącymi wystąpić w SM podejrzewać od razu o rozwój tej choroby, ponieważ ich wachlarz jest ogromny. Tym bardziej, że SM jest rzadsze niż np. dolegliwości czuciowe wynikające z dość powszechnych zmian zwyrodnieniowych w obrębie kręgosłupa.

Z pewnością jednak podejrzenie SM lub innej choroby neurologicznej powinno się pojawić już na poziomie wizyty w poradni POZ w sytuacji, gdy występuje pewien zespół objawów, nawet mało specyficznych. W takim przypadku jak najszybciej należy skierować pacjenta na konsultację specjalistyczną, ponieważ w terapii SM liczy się czas. Z tego względu postulowane jest tworzenie systemu ścisłej współpracy pomiędzy lekarzami POZ a neurologami na poziomie ambulatoryjnym. Tym bardziej, że diagnostyka SM jest możliwa do przeprowadzenia w tych warunkach, oczywiście zakładając, że zostaną wprowadzone odpowiednie pakiety badań.

Jako neurolodzy apelujemy również o możliwość tworzenia ośrodków dedykowanych konkretnym jednostkom chorobowym czy grupom chorób, np. demielinizacyjnych. Nie tylko przyspieszyłoby to ścieżkę diagnostyczną pacjenta i pozwoliło na wdrożenie optymalnego leczenia, ale również w znacznym stopniu odciążyłoby izby przyjęć, szpitalne oddziały ratunkowe czy w końcu szpitale.

Rozmawiała Katarzyna Matusewicz

* Perwieniec J., Podwójcic K., Maluchnik M., Szeląg M., Walkiewicz D., Zakrzewski M., Droździkowska A., Kamiński B., Zasybska A., Wnuk M., Słowik A., Rejdak K.: Gender-Related Differences in Pro-dromal Multiple Sclerosis Characteristics: A 7-Year Observation Study. J. Clin. Med. 2021 Aug 26; 10(17): 3821.