Prof. Jolanta Sykut-Cegielska: Sukces nie może kończyć się z chwilą rozpoznania choroby rzadkiej

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 06-03-2019, 13:04

„W katalogu badań przesiewowych noworodków mamy obecnie 29 chorób, w tym 26 wrodzonych wad metabolizmu. Identyfikujemy chore dzieci i ratujemy im życie. Bez wczesnej diagnozy pewne objawy, których nie kojarzy się w pierwszej kolejności z chorobą metaboliczną, łatwo złożyć na karb np. infekcji, urazu okołoporodowego. Trzeba tylko sprawić, żeby sukces nie kończył się w momencie rozpoznania. Nie mniej ważne jest zapewnienie pacjentowi z chorobą rzadką dobrej, stałej opieki” — mówi prof. dr hab. n. med. Jolanta Sykut-Cegielska, krajowy konsultant w dziedzinie pediatrii metabolicznej.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jak duża jest w Polsce grupa chorych w wrodzonymi wadami metabolizmu i jakie są możliwości ich leczenia?

Prof. dr hab. n. med. Jolanta Sykut-Cegielska, krajowy konsultant w dziedzinie pediatrii metabolicznej
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Jolanta Sykut-Cegielska, krajowy konsultant w dziedzinie pediatrii metabolicznej Archiwum

Wrodzone wady metabolizmu to ponad 1000 różnych chorób. Sytuacja pacjentów z wrodzonymi wadami metabolizmu jest różna, zależy od specyfiki konkretnych chorób. Wiele z nich to choroby tzw. dietozależne, w których leczeniem z wyboru jest specjalna dieta oparta na środkach specjalnego przeznaczenia żywieniowego, sprowadzanych poprzez indywidualny import docelowy. Ostatnio pacjenci spotykają się z blokowaniem dostępu do preparatów, które do tej pory otrzymywali tą drogą. Ta procedura dotąd dobrze funkcjonowała, ale w ostatnim czasie przestała. Dlaczego? Ponieważ resort zdrowia, nim wyda zgodę na import docelowy, wysyła do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji prośbę o opinię. Do czasu jej otrzymania wstrzymuje wydawanie zgód na refundację, co w praktyce blokuje choremu dostęp do leku. Tak więc decyzja administracyjna powoduje odstawienie leczenia, które ratuje życie i dla którego nie ma alternatywy.

A jak wygląda dostęp do leków sierocych lub terapii eksperymentalnych?

W przypadku wielu chorób rzadkich leczenia farmakologicznego po prostu nie ma, np. w chorobach mitochondrialnych. Z kolei dostęp do leków sierocych (czyli stosowanych w chorobach rzadkich), które są w fazie badań klinicznych, jest dla polskich pacjentów bardzo ograniczony. Takie nowe cząsteczki są stosowane w Europie, USA, ale w Polsce dostęp do takich terapii mają tylko pojedyncze osoby. Ostatnio zgłosili się do mnie rodzice chłopca, u którego niedawno rozpoznano chorobę Fabry’ego. Pytali, czy mają szukać pomocy w Niemczech, bo tam leczenie enzymatyczne, które powstrzymuje postęp choroby, jest refundowane. To terapia, która na świecie jest stosowana z powodzeniem od 20 lat. Obecnie w naszym kraju tylko część chorych ma dostęp do leczenia i są to osoby, które kiedyś brały udział w badaniu klinicznym. Nowi pacjenci nie mają tej możliwości. To duża niesprawiedliwość.

Jestem świadkiem ogromnych dramatów rodzinnych, gdy np. leczona mama (z łagodniejszą postacią choroby) chciała odstąpić lek swojemu synowi, u którego wystąpiły wskazania do rozpoczęcia leczenia enzymatycznego. Było to dla niej ważne tym bardziej, że w przypadku chłopców choroba Fabry’ego postępuje szybciej i ma cięższy przebieg. Jednak zrzeczenie się leczenia na rzecz dziecka było niemożliwe. Uważam, że w sytuacji, gdy choroba postępuje i nie ma alternatywnej terapii, pacjenci powinni mieć możliwość warunkowego dostępu do leczenia. Dziś pacjenci z chorobami rzadkimi znajdują się na marginesie. Mam wrażenie, że więcej mówi się i robi w przypadku chorób powszechnie występujących, używając argumentu, że dotyczą one rzesz chorych. To dla mnie niezrozumiała retoryka. Bo gdy na jakąś chorobę rzadką zapadają 2 lub 10 osób w Polsce, to jest dla nich mniejszy dramat?

Pierwsze objawy choroby Fabry’ego występują we wczesnym dzieciństwie, a jej postęp prowadzi do licznych powikłań, m.in. nefrologicznych, kardiologicznych. Jak leczenie enzymatyczne zmienia przebieg tej choroby?

Bezpośrednią przyczyną choroby Fabry’ego jest niedobór lub brak aktywności enzymu lizosomalnego — alfa-galaktozydazy A, rozkładającego glikosfingolipidy. W efekcie dochodzi do ich postępującej kumulacji w całym organizmie. Takie wewnątrzlizosomalne spichrzanie powoduje upośledzenie funkcji wielu narządów, a zwłaszcza nerek, mięśnia sercowego i mózgu. Przebieg choroby jest postępujący i u nieleczonych pacjentów, głównie mężczyzn, w czwartej lub piątej dekadzie życia często kończy się śmiercią z powodu niewydolności nerek, zawału serca lub udaru mózgu. Zastosowanie terapii substytucyjnej zatrzymuje postęp choroby. Leczenie nie cofnie zmian, do których już doszło, ale może zapobiec kolejnym patologiom.

Dlatego ważne jest zapewnienie leczenia jak najwcześniej. To zdecydowanie poprawia rokowanie. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami, w przypadku chłopców z klasyczną postacią choroby Fabry’ego rozpoczęcie leczenia enzymatycznego powinno nastąpić przed osiągnięciem wieku dorosłego, czasem już w wieku 9 lat. Dlatego w wielu krajach wprowadzane są badania przesiewowe noworodków w kierunku chorób lizosomalnych. Są one tym bardziej ważne, że u noworodków najczęściej nie ma żadnych objawów choroby. 

Ile chorób wykrywa się w Polsce dzięki badaniom przesiewowym noworodków? 

W katalogu mamy w sumie 29 chorób, w tym 26 wrodzonych wad metabolizmu. To niesamowity krok do przodu, bo dzięki przesiewowi identyfikujemy chore dzieci i ratujemy im życie. Bez wczesnej diagnozy pewne objawy, których nie kojarzy się w pierwszej kolejności z chorobą metaboliczną, łatwo złożyć na karb np. infekcji, urazu okołoporodowego, zakażenia wewnątrzmacicznego. Mieliśmy już kilkanaścioro dzieci, które były leczone w ostatnim momencie. To jest wspaniała możliwość, tylko trzeba sprawić, żeby sukces nie kończył się w momencie postawienia rozpoznania. Nie mniej ważne jest zapewnienie pacjentowi z chorobą rzadką dobrej, stałej opieki.

Konieczne jest wytyczenie tzw. ścieżki zdrowotnej. W dokumentach unijnych określa się je jako healthcare pathways. Chodzi o to, żeby pacjent widział, gdzie szukać pomocy, ale też by lekarze, np. POZ, stomatolodzy i inni wiedzieli, gdzie zdobyć wiedzę na temat pacjenta z chorobą rzadką, który do nich trafi. Nie ma np. infolinii, a bardzo by się przydała. Brakuje ośrodków referencyjnych, oficjalnie ustanowionych i znanych. Dziś działają na zasadzie nieformalnego uznania. Unia Europejska od dawna zaleca, by w krajach Wspólnoty były powołane oficjalne ośrodki referencyjne dla różnych chorób rzadkich. O to walczymy także w Polsce. Już powstały europejskie sieci referencyjne, które kumulują wiedzę z zakresu chorób rzadkich, są jednak bardzo nastawione na naukę, wykorzystywanie wspólnie obserwacji klinicznych w badaniach wieloośrodkowych. Dzięki temu są formułowane najlepsze zalecenia diagnostyczne i terapeutyczne.

Europejskie sieci referencyjne nie zastąpią jednak krajowych ośrodków eksperckich, których zadaniem są świadczenia dla pacjenta. Równie ważne są rejestry, których cały czas nie ma. W efekcie nie wiemy, ilu jest pacjentów z chorobami rzadkimi w Polsce. Możemy tylko szacować, że to od 6 do 9 proc. całej populacji, czyli ok. 2 mln osób. Są choroby, które występują u pojedynczych osób. Inne, jak np. fenyloketonuria, jedna z częstszych wrodzonych wad metabolizmu, dotyczy tysięcy Polaków.

Czy katalog chorób wykrywanych w programie badań przesiewowych noworodków będzie poszerzany?

Wciąż wchodzą do niego nowe badania. W tym roku to nowa metoda pozwalająca na rozpoznanie deficytu biotynidazy. Dotychczas uważaliśmy, że choroba ta występuje z częstością 1 przypadku na 100 tys. osób. Teraz, dzięki pilotażowi, wiemy, że może być nawet dwa razy częstsza. W ubiegłym roku do katalogu weszło badanie w kierunku wrodzonego przerostu nadnerczy. W kilku krajach trwają rozważania, czy przesiew nie powinien być poszerzony o złożone, ciężkie zaburzenia odporności. Zastawiamy się nad badaniami w kierunku galaktozemii.

Dyskutując o katalogu badań przesiewowych, trzeba brać pod uwagę różne aspekty. Musimy być pewni, że mamy dobrą metodę do rozpoznania choroby i wstępną diagnozę możemy potwierdzić w badaniach weryfikujących oraz że znamy skuteczne leczenie. Leczy się coraz więcej lizosomalnych chorób spichrzeniowych, a co za tym idzie coraz więcej mówi się, żeby schorzenia te diagnozować przedobjawowo, w trybie przesiewu. Wkrótce w Holandii takie badania będą prawdopodobnie wykonywane w kierunku adrenoleukodystrofii sprzężonej z chromosomem X. Obejmą tylko chłopców, gdyż u kobiet ta choroba najczęściej przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Ale w przypadku jej rozpoznania skuteczne leczenie nie zawsze jest osiągalne. Pacjentów kwalifikuje się zwykle do przeszczepienia komórek pnia, ale procedura ta nie zawsze jest dostępna. Dlatego są państwa, które opierając się na wynikach swoich wieloletnich doświadczeń zawężają katalog badań przesiewowych, również uwzględniając argumenty o niepotrzebnej medykalizacji.

Jaka jest rola dietetyka w zespole, który opiekuje się pacjentem z chorobą rzadką?

Bardzo duża, szczególnie we wrodzonych wadach metabolizmu, w których leczeniem z wyboru jest często specjalna dieta. Rodzice nie będą w stanie jej stosować bez ścisłych zaleceń i wytycznych. Na przykład trzeba policzyć dokładnie zawartość białka naturalnego, różnych tłuszczów, makro- i mikroelementów w pożywieniu, ilość poszczególnych substancji odżywczych. Należy też zweryfikować, jakie produkty, dopuszczalne dla danego zakresu wiekowego, można zastosować. Na tym polu dietetyk odgrywa ogromną rolę. Tym bardziej, że lekarze też nie są szkoleni w tym kierunku. I mimo tak dużej wagi, praca dietetyka jest przez NFZ praktycznie niezauważana. Odrębna porada dietetyka nie jest identyfikowana, a NFZ płaci tylko za poradę lekarską.

Jak istotne jest leczenie dietetyczne w chorobie metabolicznej?

Bardzo często jest kluczowe, np. w zaburzeniach spalania tłuszczów długołańcuchowych. Dzieci z tymi chorobami muszą mieć dokładnie policzone, ile tłuszczu i z jakich źródeł mogą otrzymać. Kilka procent muszą stanowić tłuszcze wielonienasycone, które są zdrowe i potrzebne dla rozwoju siatkówki i mózgu, a ich niedobór powoduje poważne konsekwencje kliniczne. Dziecko ma dietę ustaloną od samego początku, a gdy rośnie, jest ona modyfikowana. To wszystko odbywa się pod nadzorem dietetyka.

Czy w Polsce jakieś schorzenia uwarunkowane genetycznie występują częściej niż gdzie indziej? Czy pod tym względem obserwuje się np. regionalne zróżnicowanie?

Tak. Takim schorzeniem jest np. deficyt LCHAD, tj. zaburzenie spalania tłuszczów długołańcuchowych, stwierdzane w populacji kaszubskiej, gdzie występuje tzw. efekt założyciela. Na północy Polski jest dużo osób z tą powszechną mutacją, dlatego tam choroba ta występuje najczęściej. Po wprowadzeniu badań przesiewowych noworodków metodą tandemowej spektrometrii mas okazało się, że np. na Podkarpaciu też jest dużo genetycznie uwarunkowanych chorób metabolicznych. To takie drugie „zagłębie”, gdzie stwierdzono dużą częstość występowania np. choroby Pompe’go czy chorób mitochondrialnych. Do tej pory w Polsce brak jest rozległych badań epidemiologicznych obejmujących choroby rzadkie, ale obserwacje płynące z ośrodków specjalistycznych wskazują na pewne zróżnicowanie regionalne częstości występowania niektórych z tych chorób.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Kurzyńska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.