Prof. Jacek Różański: pandemia COVID-19 dobija internę

Notowała Olga Tymanowska
opublikowano: 25-12-2021, 10:00

Sytuacja interny w Polsce od lat stale się pogarsza. Wydaje się, że pandemia COVID-19 ją dobija. Interniści oraz oddziały wewnętrzne idą na pierwszy ogień. Dla mnie to zrozumiałe - mówi prof. dr hab. n. med. Jacek Różański konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Na zdj. prof. dr hab. n. med. Jacek Różański.
Archiwum

To my, specjaliści chorób wewnętrznych, jesteśmy do niej najlepiej przygotowani. Mamy największą wiedzę i doświadczenie w ratowaniu życia. Nie na darmo interna jest królową medycyny. Kto więc ma iść w pierwszym szeregu?

A jak wygląda sytuacja bazowa interny? W przygotowanym przez Ministerstwo Zdrowia dokumencie „Krajowy plan transformacji na lata 2022-2026” w rozdziale 2.11 KADRY możemy przeczytać: „Z analizy wymienialności pokoleniowej lekarzy specjalistów wynika, że największy problem może szczególnie dotknąć obszar chorób wewnętrznych, gdzie liczba lekarzy osiągających wiek emerytalny przewyższała prawie dwukrotnie liczbę lekarzy w trakcie szkolenia specjalistycznego”.

Muszę przyznać, że z ulgą przyjąłem tę diagnozę, oczywistą dla każdego polskiego internisty. Cóż z tego, skoro za właściwym rozpoznaniem nie idzie właściwa terapia. Postulowane przez MZ przekształcanie oddziałów wewnętrznych w oddziały geriatryczne niewiele wniesie. Zmiana szyldu nie spowoduje gwałtownego przyrostu kadry. Pomijam fakt, że średnia wieku pacjentów oddziałów internistycznych dawno przekroczyła linię odcięcia dla geriatrii. De facto wszyscy interniści od dawna zajmują się geriatrią i, biorąc pod uwagę naturalne trendy demograficzne, zjawisko będzie się nasilać.

Specjalizacje lekarskie

Jednym z czynników, który najmocniej uderzył w specjalizację z chorób wewnętrznych, było umożliwienie nabycia specjalizacji szczegółowej z pominięciem interny. Wielu młodych adeptów medycyny decyduje się na kształcenie bezpośrednio w kardiologii, diabetologii czy endokrynologii w nadziei na szybsze zawodowe uniezależnienie.

Nie pomaga nam postkomunistyczny mit internisty jako lekarza ogólnego. Lekarz ogólny, a więc trochę gorszy od specjalisty. To przekonanie jest też głęboko ugruntowane wśród decydentów podejmujących odpowiedzialność w ochronie zdrowia w Polsce od lat. W jakimkolwiek kontekście pojawia się słowo specjalista, nie odnosi się ono do specjalisty chorób wewnętrznych. Specjalistą jest ten, który leczy jeden narząd lub w skrajnych wypadkach jedną chorobę. Jeśli ten specjalista jest jednocześnie internistą, to potrafi w sposób naturalny uświadomić sobie, że żaden organ nie jest zawieszony w próżni i żadna choroba nie ogranicza swych konsekwencji tylko do siebie.

Niestety, specjaliści specjalności szczegółowych, którzy dysponują wszechstronną (nie ogólną) wiedzą internistyczną zgodnie z cytowaną wyżej diagnozą, odchodzą do lamusa. Mamy nowe, tak zwane specjalizacje modułowe, w których młody adept jednonarządowej specjalizacji od początku jest na niej zogniskowany. Teoretycznie wszystkich łączy moduł podstawowy z chorób wewnętrznych. Ale… często realizowany jest na sprofilowanym oddziale, gdzie przypadków internistycznych jest jak na lekarstwo (konieczny jest przegląd akredytacji!). Nie ma możliwości sprawdzenia wiedzy nabytej po module podstawowym.

Teoretycznie problem ten mógłby rozwiązać Państwowy Egzamin Modułowy (PEM). Tylko że jest on fakultatywny i nie daje lekarzowi żadnych korzyści. Państwowy Egzamin Modułowy powinien być obligatoryjny i warunkować dopuszczenie do modułu specjalistycznego. Po zdaniu PEM lekarz nabywałby kompetencji lekarza internisty (dawna „jedynka”) i mógł podjąć dalsze szkolenie w wybranej specjalizacji. Być może należałoby uwzględnić wynik PEM w naborze na najbardziej oblegane szczegółowe specjalizacje.

Wycena procedur internistycznych

Niska, niedostateczna wycena procedur internistycznych to od lat problem zgłaszany przez nasze środowisko. Tłumaczeniem jest zwykle niskie zaangażowanie technologiczne. Oczywiście, specjalista chorób wewnętrznych nie ratuje życia przy użyciu robota da Vinci. Czyni to, wykorzystując swoją wiedzę zdobytą podczas wieloletniego szkolenia specjalizacyjnego, wielu lat doświadczeń dobrych i złych, sukcesów i porażek, w tym tych ostatecznych.

Specjalisty chorób wewnętrznych nie zastąpi żaden algorytm czy sztuczna inteligencja. Na to nakładają się dopiero ciągły postęp technologiczny, nowe narzędzia diagnostyczne, nowe leki i terapie. Dobry internista nie będzie leczył „przez nakładanie rąk”. Brak dostępu do nowoczesnych narzędzi diagnostycznych i nowoczesnych terapii jest jedną z przyczyn frustracji, która zniechęca młodych lekarzy do interny. Wielu z nich wybiera internę, ale w Europie czy Ameryce.

Nowa, adekwatna wycena procedur internistycznych powinna zdjąć z oddziałów internistycznych czapę finansowych dylematów, pozwolić na diagnostykę i leczenie na cywilizowanym poziomie przy jednoczesnym uczciwym wynagradzaniu lekarzy. Wpływ na to ma także kolejny postulat naszego środowiska.

Płacenie za współchorobowość

Nie pamiętam pacjenta, u którego mogłem skupić się na głównym rozpoznaniu. Wraz z wiekiem, każdemu z nas przybywa przypadłości. Następstwami jednych chorób są schorzenia kolejnych narządów czy układów. Nie sposób leczyć zapalenia płuc bez wyrównania gospodarki wodno-elektrolitowej. A tu jeszcze doszło do ostrego uszkodzenia nerek i dekompensacji uległo krążenie. To właśnie rola specjalisty chorób wewnętrznych: będzie leczył wszystkie schorzenia dla ratowania życia i zdrowia pacjenta, ze świadomością, że za ewentualnym sukcesem przyjdzie konieczność wyboru jednego rozpoznania, za które zapłaci mu płatnik.

Płacenie za wszystkie wykonane procedury medyczne jest standardem w nowoczesnych systemach ochrony zdrowia. Sposób ich wyceny pozostaje do dyskusji. Wspomniana w „Krajowym planie transformacji na lata 2022-2026” idea P4P (ang. pay for performance) jest dobrym rozwiązaniem, pod warunkiem stworzenia obiektywnych wskaźników oceny. Zawsze będzie to jednak lepsze rozwiązanie niż niepłacenie w ogóle.

Opieka koordynowana: POZ – AOS – szpital

Od dawna odnoszę wrażenie, że w naszym kraju podstawowa opieka zdrowotna, ambulatoryjna opieka specjalistyczna oraz leczenie szpitalne to zupełnie odrębne byty. Zawsze byłem pod wrażeniem stosunków, jakie łączą środowisko niemieckich lekarzy. Lekarz wypisujący pacjenta ze szpitala pisze list do lekarza rodzinnego, polecając pacjenta jego dalszej opiece i oferując dalszą pomoc. Lekarz rodzinny często umawia ze swoim kolegą szpitalnikiem przyjęcie pacjenta na oddział i dalsze postępowanie.

Z dużą nadzieją powitałem przedstawiony mi do konsultacji projekt nowych świadczeń POZ w ramach budżetu powierzonego w ramach opieki koordynowanej. Projekt przygotowany przez zespół do spraw zmian w podstawowej opiece zdrowotnej przewiduje nowe świadczenie: możliwość konsultacji lekarz – pacjent oraz lekarz POZ – lekarz AOS w obszarach: kardiologii, endokrynologii, diabetologii, pneumonologii. Specjalisty chorób wewnętrznych brak. Przypominam, że specjalistyczna diagnostyka i leczenie każdego pacjenta powyżej kompetencji POZ rozpoczyna się na oddziale wewnętrznym! Nie na oddziale endokrynologii, hematologii itd.

O ile efektywniej działałby nasz system, gdyby lekarz POZ, w sposób zdefiniowany, mógł konsultować pacjenta z Ambulatoryjną Opieką Specjalistyczną w Dziedzinie Chorób Wewnętrznych (Przyszpitalna Poradnia Internistyczna)? Choćby umówienie daty przyjęcia do szpitala.

To tylko kilka postulatów środowiska internistycznego. Co będzie, jeśli nie zostaną one spełnione? Interna padnie? Nie padnie. Upadek interny to upadek medycyny. Upadek medycyny to upadek cywilizacji.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.