Prof. Hartleb: duży postęp w leczeniu pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit

Szersze stosowanie terapii biologicznych

Szczególnie duży postęp dotyczy biologicznych terapii stosowanych u pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (NZJ), czyli wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Leśniowskiego- -Crohna. Leki biologiczne są przeciwciałami, hamującymi cząsteczki szlaków sygnałowych odpowiedzialnych za generowanie stanu zapalnego w obrębie ściany jelit. Wraz z poszerzaniem się wiedzy na temat skuteczności i bezpieczeństwa przewlekłego przyjmowania tych leków istnieje tendencja do liberalizowania kryteriów włączania terapii biologicznych i wydłużania okresów ich stosowania w ramach ministerialnych programów lekowych. Znajduje to odzwierciedlenie w rosnącym odsetku tak leczonych chorych.

Jednocześnie ocenę wyników leczenia NZJ opiera się już nie tylko na poprawie stanu klinicznego pacjenta, lecz także na obiektywniejszym parametrze, jakim jest wygojenie śluzówki jelitowej. Tak postawiony cel sprawia, że mniej chorych z NZJ wymaga przedłużonych hospitalizacji oraz postępowania chirurgicznego. Lekami biologicznymi pierwszej linii są przeciwciała anty-TNF-α, jednak 1/3 chorych nie odpowiada na to leczenie od samego początku lub traci na nie wrażliwość po pewnym czasie. Ostatnio uzyskaliśmy laboratoryjne narzędzia pozwalające na optymalizację dawkowania inhibitorów TNF-α lub podejmowanie decyzji o zmianie preparatu na inny o odmiennym mechanizmie działania.

W badaniach naukowych wiele uwagi poświęca się mikrobiocie jelitowej, której zaburzenia ilościowe i jakościowe mogą w dużej mierze uczestniczyć nie tylko w patogenezie NZJ, ale także wielu innych chorób przewodu pokarmowego, a nawet innych narządów. Stopniowo dowiadujemy się, które bakterie jelitowe pełnią funkcję ochronną dla śluzówki przewodu pokarmowego, a które są przyczyną jej uszkodzenia.

Wykrywanie nosicieli HCV, uwaga na zakażenia HEV

Wśród chorób infekcyjnych, po odnotowaniu wielkiego sukcesu, jakim są niezwykle skuteczne terapie eradykujące HCV, opracowuje się w różnych krajach programy skriningowe, zmierzające do identyfikacji bezobjawowych osób zakażonych tym wirusem. Tylko w ten sposób można bowiem wyeliminować HCV z życia społeczeństw. W efekcie tych działań obserwuje się powolny spadek częstości występowania marskości i raka wątrobowokomórkowego spowodowanych infekcją HCV.

Większą niż dotychczas uwagę poświęca się wirusowi zapalenia wątroby typu E (hepatitis E virus, HEV). Nie jest on niebezpieczny dla zdrowych osób, jednak u chorych z upośledzoną funkcją układu immunologicznego, w tym otrzymujących leki immunosupresyjne, może być przyczyną przewlekłego zapalenia wątroby. Z kolei w ciąży wirus HEV może spowodować ostrą niewydolność wątroby.

Nadzieje związane z nowymi terapiami

Raki wątroby i dróg żółciowych należą do najgorzej rokujących nowotworów. Ostatnio pojawiły się leki, które mogą zmienić tę sytuację. Dla raka wątrobowokomórkowego opcją terapeutyczną jest skojarzone stosowanie leku antyangiogennego (bewacyzumab) z inhibitorem immunologicznego punktu kontrol­nego (atezolizumab). Z kolei w terapii raka dróg żółciowych pojawiają się innowacyjne leki z kręgu celowanej farmakoterapii.

Tematem pierwszoplanowym w hepatologii jest niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD). Choroba ta może dotyczyć 25 proc. naszego społeczeństwa, lecz agresywną histologicznie postać, charakteryzującą się zapaleniem i postępującym włóknieniem wątroby, rozpoznaje się 10-krotnie rzadziej. Najsilniejszym predyktorem klinicznym progresji NAFLD jest cukrzyca typu 2. Opracowano wiele nieinwazyjnych badań, identyfikujących chorych z zaawansowanymi postaciami NAFLD, lecz mimo intensywnych prac badawczych, nie wyłoniono jeszcze pojedynczego leku lub kombinacji lekowych zdolnych do powstrzymywania lub regresji włóknienia wątroby.

Duże nadzieje wiąże się z panreceptorowymi agonistami PPAR, agonistami receptora FXR oraz mimetykami inkretynowymi. Znaczenie NAFLD jako choroby cywilizacyjnej potęguje występowanie przedwczesnej miażdżycy, a zdarzenia sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów u tych chorych.

Drugą jednostką chorobową, której znaczenie ostatnio rośnie, jest ostra niewydolność wątroby w przebiegu przewlekłej choroby wątroby (acute-on-chronic liver failure, ACLF). Jest to sytuacja, w której u dotychczas bezobjawowego pacjenta występuje ostra dekompensacja metaboliczna i hemodynamiczna marskości wraz z zespołem uogólnionej reakcji zapalnej o rosnącym nasileniu. Te reakcje mogą być podłożem rozwoju posocznicy i niewydolności wielonarządowej, stając się jedną z głównych przyczyn umieralności chorych na marskość wątroby. W większości przypadków jedynym skutecznym leczeniem jest transplantacja wątroby, jednak czasowe okno dla wykonania tego zabiegu jest bardzo wąskie.

Postęp w leczeniu endoskopowym

Ważną rolę w opiece nad pacjentami gastroenterologicznymi odgrywa endoskopia, która przejmuje szereg zabiegów dotychczas wykonywanych przez chirurgów, wyraźnie ewoluując w kierunku „chirurgii endoskopowej”.

Zabiegiem, który zrewolucjonizował leczenie zaawansowanej achalazji wpustu jest przezustna miotomia endoskopowa przełyku (POEM). Z kolei podstawą leczenia dużych polipów jelitowych są ciągle udoskonalane techniki mukozektomii i dyssekcji podśluzówkowych. Do endoskopii powoli wkracza sztuczna inteligencja, która będzie wspomagała operatorów w diagnostyce małych zmian śluzówkowych. Należy też zauważyć, że innowacyjne rozwiązania dotyczące farmakologii i endoskopii pociągają za sobą rosnące koszty leczenia, stawiając przed płatnikiem trudne zadanie dokonywania odpowiednich wyborów.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rak wątrobowokomórkowy (HCC) - eksperci apelują o systemowe testowanie w kierunku HCV

Nieswoiste zapalenie jelit: pacjenci wciąż nie są leczeni zgodnie z aktualną wiedzą medyczną [KOMENTARZ]